○ 재판장 대법원장
지금부터 대법원 2013도850호 의료법위반 사건에 대한 공개변론을 시작하겠습니다.
인터넷과 TV를 통해 중계되는 오늘의 변론이 국민 여러분께서 공정하고 합리적인 분쟁해결을 위한 법원의 재판과정에 관해서 더 깊이 이해할 수 있는 계기가 되기를 바랍니다.
먼저 당사자의 출석관계를 확인하겠습니다.
김해수 대검 공판송무부장님, 그리고 안효정, 허수진 검사님 나오셨습니까?
○ 검사 김해수, 안효정, 허수진
예.
○ 재판장 대법원장
예, 앉으십시오.
변호인 김ㆍ장법률사무소의 김수형 변호사님, 홍석범, 문범석 변호사님 나오셨습니까?
○ 변호인 김수형, 홍석범, 문범석
예.
○ 재판장 대법원장
예, 앉아주세요.
참고인 강훈 교수님.
○ 참고인 강 훈
예.
○ 재판장 대법원장
이부규 교수님.
○ 참고인 이부규
예.
○ 재판장 대법원장
본격적인 변론에 들어가기에 앞서서 소송관계인과 방청 또는 시청하시는 여러분들께 이번 대법원 변론의 취지와 쟁점에 관해서 간략하게 설명드리겠습니다.
오늘 변론을 열게 된 2013도850호 사건의 쟁점은 치과의사가 안면에, 미간과 눈가 등에 보톡스 시술을 하는 것이 적법한 치과 의료의 범위에 포함되는지, 아니면 그 범위를 벗어나는 위법한 치료행위인지 여부에 관한 것입니다.
우리 의료법은 치과의사가 할 수 있는 진료의 범위에 관하여 치과 의료라는 추상적인 규정만을 두고 있을 뿐 더이상 구체적인 규정을 두고 있지 않습니다. 따라서 치과 의료의 범위가 과연 어디까지인지가 분명하지 않은 측면이 있어서 안면에 시술하는 보톡스 시술이 치과의사의 면허 범위에 포함되는지 여부에 관해서도 다툼이 일고 있습니다.
이 사건에서 검사 측은 그와 같은 보톡스 시술은 치과 의료에 속하지 않으므로 치과의사가 시술할 수 없는 위법한 행위라고 주장하는 반면에 피고인 측은 그 시술이 치과 의료의 범위에 포함되므로 치과의사가 당연히 할 수 있는 적법한 치료행위라고 주장하고 있습니다. 이 문제는 의사와 치과의사 두 직역이 충돌하여 그에 관한 결론이 의학계에 큰 영향을 미칠 수 있을 뿐만 아니라 국민보건과 건강에도 중대한 영향을 미칠 수 있는 문제이므로 대법원은 변론을 열어서 당사자의 주장과 전문가들의 의견을 직접 듣고, 그에 관한 법적 결론을 내는 데 참고하고 반영하고자 합니다.
오늘의 공개변론이 국민 여러분께서도 함께 이 문제를 생각할 수 있는 좋은 계기가 되기를 바랍니다.
오늘 재판의 변론순서는 먼저 변호인과 검사의 모두변론이 있고, 이어서 참고인들의 의견진술이 진행될 것입니다. 그다음 재판부에서 사건 심리를 위해서 필요한 질문을 하고, 마지막으로 검사와 변호인의 마무리변론이 진행될 것입니다.
대법원은 법적인 쟁점만을 다루는 법률심입니다. 검사 및 변호인, 그리고 두 분 참고인께서는 이 사건의 법률적인 쟁점에 초점을 맞춰서 명확하고 설득력 있게 주장을 개진하여 주시고, 불필요하거나 격조가 낮은 내용으로 변론의 품격을 떨어트리지 않도록 유념하여 주시기 바랍니다. 그리고 주어진 시간을 초과하지 않고 정해진 시간 안에 주장 내용을 완벽하게 개진하는 것은 가장 유능한 변론임을 이미 모두 잘 알고 계시리라고 믿습니다. 시간을 지켜 주시기를 바랍니다.
변론이 진행되는 동안 방청인 여러분께서는 법정질서를 지켜 조용히 경청해 주시기 바랍니다. 허가된 방송중계를 제외한 일반촬영과 녹음은 여기까지 허용하겠습니다. 변론에 앞서서 장내를 정리하여 주시기 바랍니다.
지금부터 변호인 측과 검사 측의 변론을 진행하겠습니다.
먼저 이 사건 상고인인 피고인 측 변호인께서 이 사건 쟁점에 관해서 7분의 범위 안에서 변론을 해 주시기 바랍니다. 어느 분이 변론해 주실까요?
○ 변호사 홍석범
피고인의 변호인 홍석범 변호사입니다.
○ 재판장 대법원장
예.
○ 변호사 홍석범
변론하겠습니다.
존경하는 대법원장님, 대법관님들을 모시고 직접 변론할 수 있는 기회를 베풀어주셔서 감사드립니다.
말씀드릴 순서는 화면의 목차와 같습니다.
이 사건의 쟁점은 안면부가 치과의사의 의료행위 영역인지, 그리고 보톡스 시술이 치과의사가 할 수 있는 의료행위인지, 나아가 치과의사가 안면부 보톡스 시술을 하는 것이 보건위생상 위해의 우려가 있는지 여부로 나눌 수 있습니다.
먼저 안면 영역에 대한 의료행위가 치과의사에게 허용되는지에 대하여 말씀드리겠습니다.
현행 의료법상 구강악안면외과는 치과의사의 진료과목입니다. 또한 구강악안면외과학은 치과의사의 국가시험과목입니다. 즉 현행 의료법령상 구강악안면외과의 진료영역은 바로 치과의사의 진료영역인 것입니다.
구강악안면외과에서 ‘구강악안면’이란 입안을 의미하는 ‘구강’ 턱을 의미하는 ‘악’ 얼굴을 의미하는 ‘안면’을 병렬적으로 나열한 의학용어로써 ‘안면’은 구강악안면외과의 진료영역입니다. 일부 의료단체는 ‘악안면’이 ‘악과 관련된 안면’만을 의미한다고 주장합니다. 그러나 ‘구강악안면외과’라는 의학용어는 독일에서 처음 시작되었는데, 턱을 의미하는 ‘키퍼(kiefer)’와 ‘안면‘을 의미하는 ’게지히트(gesicht)‘가 ’운트(und)‘, 한국말로 ’그리고‘로 연결되어 있는 것을 알 수 있습니다. 즉 ’악안면‘이란 ’악‘과 ’안면‘을 합한 부위를 의미합니다.
구강악안면외과의 교과서입니다. ‘악안면 영역이란 두정부에서 턱 끝에 이르기까지 안면부를 말한다’고 기술하고 있습니다. 원심은 미간 부위가 악안면에 해당하지 않는다고 판단하였으나 잘못된 것입니다. 구강악안면외과의 진료영역을 악과 관련된 안면만으로 한정하는 것으로 해석하는 나라는 없습니다. 현행 의료법상으로도 그렇게 해석할 아무런 근거가 없습니다.
치과대학에서는 안면에 대한 교육을 하고 있습니다. 국내 치과대학의 구강악안면외과 교과서를 보면 그 목차에 악안면외상학, 두개악안면기형, 악안면미용외과, 악안면재건학이 있습니다. 안면에 발생한 외상이나 기형을 치료하고 안면을 미용 목적으로 성형하거나 결핍된 조직을 다시 형성해주는 외과 분야를 교육하고 있는 것입니다.
실제로도 안면에 대한 치료가 치과의사에 의해 널리 이루어지고 있습니다. 건강보험심사평가원의 자료에 따르면 1년에 500건 이상의 비골골절 환자들을 치과의사가 치료하고 있으며, 다른 안면 부위에 대한 치료사례도 많이 나타납니다.
이처럼 안면이 치과의 진료영역에 포함되며, 쉽게 치과의사에 의해서 치료되고 있는 것은 치의학의 역사적 배경에 기인합니다. 치과 역시 예전에는 외과의 한 분야였는데, 미국 등 일부 나라에서 치과가 외과에서 분리되었고, 치과의사가 전쟁 당시 발생한 많은 안면 외상 환자들을 치료하였습니다. 그 결과 안면 치료가 구강악안면외과라는 진료과목으로 치과에 존재하게 되었습니다.
다음으로 보톡스 시술이 치과의사에게 허용되는 치과 의료행위에 현재 해당하는지 보겠습니다.
물론 치과의사가 안면부에 대한 모든 치료행위를 할 수 있는 것은 아닐 것입니다. 계속 발전되고 있는 의료행위의 특성상 그 범위를 일률적으로 판단하는 것은 용이하지도, 적절하지도 않을 수 있으나 안면 영역이 치과에 포함되게 된 과정을 고려한다면 안면에 대한 외상 치료를 비롯하여 재건이나 미용 성형을 위한 외과 행위는 치과의사에게 허용되어야 합니다.
안면 영역에서 치과의사에게 허용되는 의료행위의 예입니다. 여기에서 안면부 미용 성형이란 환자들의 안면부 심미 회복을 위한 외과 행위를 말하는데, 예전과 달리 현대에 이르러서는 미용 목적만을 이유로 시행되는 경우도 많습니다. 이 사건에서 문제 되고 있는 안면부 보톡스 시술 역시 안면부 미용 성형을 위한 외과 행위이므로 치과의사에게 허용되는 의료행위에 해당합니다.
이상 말씀드린 것 같이 구강악안면외과를 의료법상 치과의 진료과목으로 정하고 있는 이상 안면은 당연히 치과의사의 진료영역이고, 안면부 미용 성형을 위한 보톡스 시술은 치과의사에게 허용되어야 합니다.
다음으로 과연 치과의사가 안면부 보톡스 시술을 하는 경우 보건위생상 위해가 일반의사에 비해 높아질까 하는 점입니다. 한마디로 그렇지 않습니다. 보톡스는 시간이 지나면 효과가 사라집니다. 부작용 역시 시간이 지나면 사라지는데, 이러한 이유로 보톡스 시술은 상당히 안전한 시술로 알려져 있습니다. 특히 이 사건과 같이 주름개선 목적으로 사용하는 경우에는 주입량이 적어 부작용이 발생할 우려가 더욱 적습니다. 그리고 치과의사에게 보톡스 시술은 매우 익숙한 시술입니다. 치과의사는 보톡스를 턱관절 치료 등 치료 목적으로 많이 사용하고 있고, 그 경우에 사용용량은 미용 목적 경우보다 훨씬 많지만 아무런 부작용 없이 잘 사용하고 있습니다.
또한, 치과의사는 치과대학에서 보톡스 시술에 관한 충분한 교육을 받고 있습니다. 일반의사에 비해 더 많은 교육 및 실습을 받고 있는 것은 분명합니다. 국내 치과대학 교과서로 사용하고 있는 교재 내용입니다. 이마 및 미간에 있는 주름을 보톡스를 이용해 치료하는 시술이 교육되고 있는 것을 알 수 있습니다. 또한, 보건복지부는 치과의사가 수련과정에서 배워야 할 진료행위들을 고시하고 있는데, 미용 목적 보톡스 치료가 포함되어 있습니다.
이처럼 보톡스 시술은 비교적 안전한 시술이고, 치과의사에게 매우 익숙한 시술입니다. 치과의사는 보톡스 시술에 대해서 많은 교육을 받고 실습을 하고 있습니다. 따라서 치과의사가 안면 부위에 보톡스 시술을 한다고 하여 일반의사에 비해 보건위생상 위해가 생길 우려가 높아진다고 할 수 없습니다.
다른 나라에서도 치과의사가 안면부 보톡스 시술을 하는 행위 자체를 형사처벌의 대상으로 삼고 있지 않는 것으로 알고 있습니다.
결론입니다.
구강악안면외과는 안면 환자를 치료하는 진료과목으로 현행 의료법상 치과의 진료과목입니다. 따라서 치과의사는 안면 환자를 치료할 수 있습니다. 안면 미용 성형 치료의 하나인 보톡스 시술도 당연히 포함되는 것입니다. 그리고 치과의사가 안면 부위에 보톡스 시술을 하더라도 보건위생상 위해가 생길 우려가 일반의사에 비해 높아진다고 볼 수 없습니다. 그렇다면 치과의사가 안면부에 보톡스 시술을 한 이 사건 의료행위를 치과의사의 면허 범위 밖의 의료행위로 보는 것은 타당하지 않습니다.
경청해 주셔서 감사합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 수고하셨습니다.
이어서 피상고인인 검사 측에서 이 사건 쟁점에 대해서 7분간 변론해 주시기 바랍니다. 어느 분이 하시겠습니까?
○ 검사 김해수
공판송무부장입니다.
○ 재판장 대법원장
예, 시작해 주십시오.
○ 검사 김해수
대검찰청 공판송무부장 김해수 검사입니다.
존경하는 대법원장님과 대법관님께 변론의 말씀을 드립니다.
이 사건 공소사실의 요지는 치과의사인 피고인이 환자의 눈가와 미간에 보톡스 시술을 하여 의료법상 허용되는 치과 의료행위의 범위를 넘어서는 의료행위를 하였다는 것입니다. 이에 대하여 1심 법원과 2심 법원 모두 유죄로 판단하였고, 이에 피고인이 상고하였습니다.
이 사건의 핵심은 과연 피고인이 행한 보톡스 시술이 의료법이 정하고 있는 치과의사 면허의 범위에 포함되는지 여부라고 할 것입니다.
먼저 현행 의료법은 면허를 가진 의료인만이 의료행위를 할 수 있도록 규정하면서 의료인이 아닌 자의 무면허 의료행위를 엄격히 처벌하고 있으며, 의료인이라도 자신이 받은 면허의 범위를 넘어서는 행위를 하는 경우도 동일하게 처벌하고 있습니다. 이처럼 의료법이 면허 범위를 초과하는 의료행위를 한 의료인을 처벌하는 취지는 사람의 생명과 건강에 관한 고도의 전문분야인 의료행위의 경우 특정면허를 가진 의료인이라 하더라도 다른 의료인의 의료영역에 대해서는 그 전문성이 부족하기 때문입니다.
이러한 의료법상 면허제도의 취지에 비추어 보면 특정 의료인이 다른 분야 의료인의 면허 내용에 대하여 일부 교육을 받았거나 면허취득시험에서 다른 분야 면허 내용이 일부 다루어졌다 하더라도 그것만으로 자신의 범위를 넘어서 다른 분야에 속하는 의료행위까지 할 수는 없는 것입니다.
의료법에 정해진 치과의사의 임무는 치과 의료, 구강 보건지도입니다. 의사의 임무가 의료, 보건지도로 되어 있는 것과 비교하면 치과의사 면허 범위인 치과 의료행위는 치아를 포함한 구강을 대상으로 하는 의료행위에 제한된다고 보는 것이 법령의 체계적인 해석원칙에 부합됩니다. 설령 치과의사에게 일부 다른 부위에 대한 의료행위가 허용되는 경우가 있더라도 이는 치아 및 구강의 질병을 예방ㆍ치료하기 위한 경우에 한정하는 것으로 보아야 할 것입니다.
우리 법원과 유관기관 역시 치과 의료행위의 범위를 같은 취지로 해석하고 있습니다. 헌법재판소는 2003헌마1호 결정에서 치과 의료행위란 의료법 제25조의 의료행위 가운데에서 치과 의료기술에 의한 질병의 예방이나 치료행위를 지칭하는 것이라고 판시하였고, 보건복지부는 치과의사가 치과 치료 목적이 아닌 미용 목적으로 턱에 보톡스 시술을 하는 행위 등은 의료법상 치과 의료행위로 볼 수 없으므로 무면허 의료행위에 해당한다고 유권해석하였으며, 국민권익위원회 역시 미용 목적으로 사각턱에 보톡스를 주사하고, 코와 입술, 이마 등에 필러를 주사해 주름을 펴고 낮은 코를 성형해 준다는 광고를 한 치과 7곳을 불법시술로 감독기관에 통보한 바 있습니다.
외국의 경우를 살펴보더라도 일본, 미국, 영국, 그 밖의 유럽 국가에서는 치과의사의 업무 범위를 치아, 구강, 턱 등과 관련한 진단 치료 등으로 한정하고 있고, 이를 넘어서 안면부 전반에 대한 수술을 할 수 있는 구강악안면외과의사가 되기 위해서는 치과의사 면허뿐만 아니라 의사 면허를 추가로 취득하거나 외과, 마취과, 내과 등 각 전문과에서 일정한 기간 수련할 것을 자격요건으로 하고 있습니다.
이상과 같은 의료법의 내용과 취지, 유관기관의 해석, 외국의 사례를 종합하면 치과 의료행위는 치아를 포함한 구강과 턱 부위의 치료행위를 의미하는 것으로 봄이 타당합니다. 따라서 이 사건과 같이 눈가, 미간 등 구강 범위를 벗어난 안면부에 대한 보톡스 시술은 치과 의료행위에 해당하지 않는다고 할 것입니다.
아울러 치과의사의 보톡스 시술은 보건위생상 위험 발생의 가능성이 높다는 점에서도 허용될 수 없습니다. 보톡스 시술은 보툴리눔(botulinum) 독소를 인체에 투입하는 치료행위를 통칭하는데 슬라이드 화면에서 나타나는 바와 같이 시술 이후 혈관 부종, 복시, 안검하수, 눈가 지방 돌출 등의 부작용이 발생할 수 있습니다. 구체적으로 미간 주름 또는 눈가 주름에 보톡스 시술을 하는 경우 부작용으로 인한 안면부 통증, 안면부 마비 등 시술 부위에 발생하는 국소적 부작용부터 치명적 심혈관 질환, 귀, 눈, 위장관, 근육, 신경계, 호흡기, 피부 관련 질환, 호흡 곤란, 폐렴 등 전신적 부작용까지 발생할 수 있습니다. 실제로 우리나라에서 2013년부터 2015년 사이에 한국소비자원에 보톡스 시술 부작용으로 접수된 건수만 243건입니다.
이처럼 눈가나 미간에 보톡스 시술을 하였더라도 그 부작용은 폐렴, 심근경색 등 전혀 다른 신체 부위에 대한 심각한 증상으로 나타날 수 있으므로 보톡스 시술자에게 신체 전반에 대한 적절한 진단 및 치료능력이 없다면 환자의 생명과 신체에 크나큰 위협이 됩니다. 그러나 일반의사와 달리 치과의사는 치아와 관련된 질환의 진단 및 치료에 대해서만 집중적으로 교육받고 수련할 뿐 신체 전체와 관련한 임상과목 전반을 배우지 않으므로 보톡스 시술로 전신적인 부작용이 발생하더라도 이를 정확하게 진단하거나 시의적절하게 치료할 능력이 일반의사에 비하여 부족할 수 있습니다.
한편 피고인은 구강악안면외과를 전문으로 하는 치과 전문의들이 안면 전반에 대해 공부하고 실제로 치료도 하고 있음을 강조하며 미국의 사례를 들고 있습니다. 그러나 미국에서는 구강악안면외과 전문의가 되려면 치과대학 교육과정 외에 내과 내지 외과 소견까지 마쳐야만 합니다. 즉 이들은 치과 전문의면서도 내과 또는 외과 전문의의 소양을 갖춘 사람들입니다. 따라서 미국과 우리나라의 구강악안면외과 치과 전문의의 업무 범위를 동일선상에서 평가할 수는 없는 것입니다.
게다가 구강악안면외과가 주로 다루는 분야는 안면부이지 인체 전반이 아니므로 구강악안면외과 치과 전문의들 역시 보톡스 시술로 인한 전신적 부작용에 대한 적절한 대처는 어렵습니다. 또한, 국내 치과의사 약 2만 5,000명 중에서 구강악안면외과 치과 전문의는 514명으로 전체 2%에 불과하여 이를 일반적인 치과의사 업무 범위의 기준으로 삼는 것도 적절하지 않습니다.
다음으로 이 사건 수사 및 재판과정에서 피고인의 변명을 살펴보면 위법성은 더욱 분명해집니다.
피고인들은 환자들의 눈가와 미간에 보톡스 시술을 한 경위에 대하여 이 사건 환자들과 같은 이갈이 환자나 입악다물기 환자의 경우에는 근육 경련의 결과로 눈가나 미간에 주름이 생기므로 이에 대한 치료를 위하여 보톡스 시술을 하였다고 변명하였습니다. 그러나 하급심 판결에서 지적하였듯이 이 사건 환자들의 진료차트에는 피고인의 주장처럼 환자들이 이갈이나 입악다물기 등의 증상을 호소하였다는 기재내용이 전혀 없습니다. 오히려 피고인은 직장인들을 위하여 보톡스 시술을 저렴하게 하고 있다고 광고하면서 ‘이마, 미간, 입술 교정 및 이갈이 방지를 위한 보톡스 할인을 시행하고 있습니다’라는 문구를 기재해 놓고, 이마 및 미간에 대한 보톡스 시술과 이갈이 방지를 위한 보톡스 시술을 별도로 구분하고 있습니다. 이갈이 치료와 이갈이 증상으로 발생한 주름을 치료하는 것은 의학적으로 아무런 상관이 없습니다. 주름을 치료한다고 하여 이갈이 증상이 완화되거나 없어지는 것은 아니기 때문입니다.
이러한 사정들을 고려하면 피고인의 이 사건 보톡스 시술 행위는 피고인 주장과 같이 이갈이나 입악다물기 증상으로 인한 결과를 교정하기 위한 것도 아니고, 구강조직의 치료를 위하여 필요한 행위도 아니므로 치과 의료행위에 포함된다고 보기 어렵습니다.
결국, 치과의사인 피고인의 이 사건 보톡스 시술 행위는 의료법상 치과의사에 부여된 면허 범위를 넘어서는 무면허 의료행위에 해당한다 할 것이어서 피고인에게 의료법위반의 죄책을 인정한 원심은 타당하므로 피고인의 상고를 기각하여 주시기 바랍니다.
감사합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 수고하셨습니다.
이어서 참고인의 의견진술을 듣기로 하겠습니다.
먼저 상고인인 피고인 측 참고인 이부규 교수님의 의견진술을 듣기로 하겠습니다.
이 교수님 직업과 직책을 말씀해주시기 바랍니다.
○ 참고인 이부규
예, 서울아산병원 구강악안면외과 교수 이부규라고 합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 오늘 출석해 주셔서 감사합니다.
이 사건 쟁점에 관해서 15분의 범위 안에서 의견을 말씀해주시기 바랍니다.
○ 참고인(이부규) 별지 조서와 같이 진술
○ 참고인 이부규
안녕하십니까. 피고인 측 참고인 진술을 맡게 된 서울아산병원 구강악안면외과 교수 이부규입니다.
제가 지금까지 평생을 바쳐 치열하게 공부하였고 또 자랑스럽게 생각하여 온 저의 분야와 또 여러 사람들의 많은 잘못된 의견에 저는 치과의사로서의 명예를 지켜야 한다는 사명감으로 이 자리에 서게 되었습니다. 존경하는 대법원장님, 대법관님들 앞에서 부족하더라도 많은 양해를 부탁드리겠습니다.
오늘 말씀드릴 내용입니다.
먼저 치과 의료행위의 정의에 대해서 말씀드리고자 합니다.
과연 의료법에서 이야기하는 치과 의료의 범위는 어디일까요? 일반인들, 혹은 어떤 분은 입문자 대상 개론서에서 주요 분야인 구강을 강조하였다고 해서 ‘구강만이다’라고 주장하는 분도 있습니다. 하지만 그 책을 포함한 수많은 다른 치과 교과서의 내용에는 분명히 악안면 영역이 치과 의료의 분야임을 명백히 이야기하고 있습니다.
현대 치의학을 가장 잘 표현하고 있는 미국 치과의사협회의 치과 의료의 정의입니다. 이 정의에도 '치과 의료는 구강 및 악안면과 그 인접된 조직을 포함하고 있다'라고 분명히 하고 있습니다. 잘 기억해 주시기 부탁드리겠습니다.
본 사건의 참고인을 맡으면서 치과의 영역으로 턱과 관련된 안면까지냐, 그 외의 안면도 포함되는 것이냐에 큰 쟁점이 있다는 것을 알게 되었습니다.
이번 사진을 한 번 보시죠. 이미 오래전부터 치과 보철과에서는 이런 치료를 하고 있었습니다. 본 증례는 세계적으로 유명한 안면 미용 수술의 대가이자 치과의사인 미국의 닥터 존 니암투(Dr. John Niamtu)의 이마주름 치료 사진입니다. 어떤 분들은 의아해 하실 수 있습니다. ‘왜 치과에서 이런 걸 하지’라고요.
치과에는 의료법이 규정하는 전문과목으로 구강악안면외과가 있고, 저는 구강악안면외과 전문의입니다. 여기서 ‘안면’의 의미란 턱과 관련된 안면이 아닌 세계 어느 나라 구강악안면외과학회의 정의에서도 정의하듯 안면 전체를 의미합니다.
그럼 왜 치과의사가 안면을 치료하게 되었을까요? 간단히 말씀드리면, 역사적으로 치과는 외과로부터 분리되어 나온 학문이고, 근대의학의 태동기에 유럽에서는 의과학의 한 분야로, 미국에서는 독립적으로 치과대학이 만들어져 발전해나가게 되었습니다. 특히 세계대전이 나면서 미국에서 치과의사들이 부상당한 군인들의 악안면을 훌륭하게 치료하여 주었고, 그것이 점차 발전하여 현대의 구강악안면외과라는 이름으로 치과의 진료과목이 된 것입니다.
한 예로 지금 보고 계신 분은 미국 하버드대 치과 교수였던 카잔지안(Kazanjian) 교수로서 근대 악안면성형재건외과학의 창설자 중의 한 분이십니다. 제1차 세계대전 당시 노고를 인정받아 당대에 영웅 칭송을 받을 정도였습니다.
한국에서도 전쟁을 거치며 치과의사들이 주로 악안면 외상 환자를 치료하면서 많은 발전을 이루었고, 그 결과로 1959년 대한구강악안면외과학회와 또 다른 치과의사의 단체인 대한악안면성형재건외과학회를 1962년에 설립하였습니다. 참고로 일반의사들의 단체인 대한성형외과학회는 1966년에야 설립되었고, 그 발기인에도 서울대학교 치과대학의 구강악안면외과 교수님이 두 분이나 참여하신 거로 보아 당시 안면 미용 및 성형 분야에서 치과의사의 위상을 잘 알 수 있습니다.
하지만 안면을 다뤄온 이런 역사적인 사실에도 불구하고 혹자는 한국의 구강악안면외과는 제대로 된 게 아니라고 얘기합니다. 구강악안면외과는 역사적으로 의과에서 치과가 떨어져 나오면서 국가별 다양성을 가질 수밖에 없는 학문 영역입니다. 따라서 국제구강악안면외과학회는 이러한 국가별 제도의 다양성을 고려하여 면허종류와 상관없이 엄정한 심사 하에 회원자격을 부여하고 있습니다.
아울러 최근 조사에 의하면 세계적으로도 반드시 치과의사가 치과 면허가 기본이고, 여전히 치과의사 면허만으로 하는 나라가 대세입니다. 미국의 경우에도 구강악안면외과 전문의에게 의사 면허를 추가로 요구하는 주는 없습니다. 일부 대학병원에서 의사 면허를 추가로 부여하는 수련과정을 개선하고 있을 뿐입니다. 의사 면허의 추가 부여는 대학병원이 선택하고 있는 사항이지 주에서 법적으로 강제하고 있는 사항은 아닌 것입니다. 의사자격 취득 여부에 따라 구강악안면외과 전문의로서 진료범위는 아무런 차이가 없습니다.
미국 구강악안면외과학회의 현황입니다. 당연히 치과의 전문의입니다. 우리와 같이 치과 단일면허로 4년 수련 받는 프로그램 외에 우리 같이 배타적인 의과의 문화에서는 상상할 수 없는 2년의 추가교육으로 의과 자격을 따는 6년 프로그램을 만들어서 그 수가 잠시 증가하기도 하였지만 할 수 있는 일이 결국 같기 때문에 더 이상 늘지 않았습니다. 실제 수련의 수도 치과의사 단일면허가 훨씬 더 많습니다.
또 혹자는 미국은 의과 파견을 보낸다고 할지 모르겠습니다. 저희도 마취과, 응급실, 일반외과 등에 파견근무를 보내고 있고, 필요한 커리큘럼으로 이를 보완하고 있습니다. 하지만 여기서 강조하고 싶은 건 우리 수련내용도 정확히 알지 못하시면서 나라마다 여건이 다를 수밖에 없는 외국의 예를 들어 국가에서 규정한 수련교육과정에서 배출되고 있는 타 직역의 국가 전문의를 폄하하는 것은 매우 잘못된 태도라고 보입니다. ‘미국의 피부과에 이런 커리큘럼이 있는데 우리는 없으니 우리 피부과는 엉터리다’라고 하는 거는 옳은 말은 아닌 것 같습니다.
한국 구강악안면외과는 전장에서 어렵게 배우신 선배들의 전통을 이어받아 지난 수십 년간 세계 최고 수준의 전문의들을 배출해내었고, 독한 한국인들답게 1,200편이 넘는 수많은 국제 논문과 신기술을 개발하였습니다. 그간 남들이 잘 알아주지 않는 여건 속에서도 보람 하나로 국민건강에 묵묵히 이바지하여 왔습니다. 그 노력과 결실을 인정받아 이제는 구강악안면외과학회의 주요 멤버로서 2017년 세계대회를 유치하기도 하였습니다. 국제규격에 맞지 않는 구강악안면외과가 아니라 이끌어가는 구강악안면외과입니다. 국민 여러분들은 저희를 믿고 자부심을 가지셔도 좋습니다.
오래전부터 시행해 오는 구강악안면외과 수술을 간략히 말씀드리겠습니다.
많이 들어보신 치과의 대표수술인 양악 수술입니다.
이 증례는 과거 대표수술의 하나였던 구개구순열 수술입니다.
이것은 턱의 거대 종양을 절제해내고, 멀리서 골반뼈를 이식하여 수술한 모습입니다.
이것은 양악 수술 후 더욱 조화로운 얼굴을 원하는 환자의 요구로 시행된 이마 성형입니다.
그리고 이것은 인공 턱관절 수술 모습입니다.
선천성 증후군에 의한 안면 기형 환자입니다. 수술 후 얼굴 전체가 바르게 되었습니다.
이것은 보다 중요한 예로 지금 이 순간에도 응급실로 실려 와서 구강악안면외과에서 치료를 받고 있는 많은 안면 외상 환자들의 모습입니다.
건강보험심사평가원의 자료입니다. 코뼈, 이마뼈 등 많은 기타 안면 외상 환자들이 치과의사에 의해 치료되고 있음을 통계로 알 수 있습니다. 따라서 오래전부터 제도적으로 국민건강보험의 치과항목에 기타 안면부 치료에 대한 코드가 있었습니다.
이제 치과 의료범위 내에 안면 영역이 포함된다는 사실이 이해가 되셨기를 바라겠습니다.
다음은 보톡스 시술에 대하여 말씀드리겠습니다.
흔히 통칭하는 보톡스는 식중독균의 하나인 보툴리눔 박테리아에서 분비하는 독소를 정제하여 과도한 근육 긴장을 보이는 질환이나 미용적으로 주름 등을 억제하는 데 사용합니다. 실제로는 매우 위험한 독소이지만 의료용 보톡스는 사용원칙만 잘 지켜 시술하면 매우 안전한 약제입니다. 1987년 미국 FDA 승인 후 안면 미용 시술에 단 한 건의 위험한 사고나 사망 사고도 보고되지 않았습니다. 그렇기에 수많은 국내 보톡스 회사가 생겼고, 많은 의사들이 오늘도 강남에서 엄청난 수의 보톡스 안면 미용 시술을 하고 있는 것입니다. 치명적 부작용은 팔, 다리, 목 등 커다란 근육에 일시에 과량을 사용할 때 발생할 수 있습니다. 치과에서는 그런 데 사용할 일이 없습니다.
최근 미국 네바다주에서는 간호사, 위생사까지도 안면 미용 보톡스 시술을 허용하고 있습니다. 이러한 추세는 미국의 여러 주, 또한 영국, 브라질, 싱가포르까지 최근 계속 진행되고 있습니다.
하지만 치명적이진 않더라도 국소적인 부작용을 겪은 환자 모든 환자는 힘든 법입니다. 하지만 가장 예민한 부위를 주로 다루는 치과의사들은 일반의사들 못지않게 기본 의료지식에 의하여 모두 대처 가능합니다. 한 예로 안면 미간 보톡스 부작용 중 흔치는 않지만 심한 안검하수증에 대한 대처 내용입니다. 2003년에 이미 치과의사가 정리하여 보고한 논문입니다.
먼저 이런 이야기를 하는 사람들이 있습니다. 치과의사도 아픈 생명을 다루는 의사입니다. 치과의사가 다루는 부위는 생명유지의 가장 기본인 입, 턱, 얼굴 분야입니다. 베니스의 상인의 교훈에서처럼 지난 100년간 발전해온 현대 치의학에서는 입, 턱, 얼굴, 전신상태는 떼려야 뗄 수 없는 관계가 있음이 판명되었고, 그리하여 치과대학에서는 많은 공부가 필요한 것입니다.
치과대학 교과과정입니다. 서울대학교의 예를 들겠습니다. 본과 2학년 1학기까지 기초의학, 전신의학은 의과대학과 똑같습니다. 이러한 점이 우리나라 치과대학 교육의 장점입니다. 3학년부터는 전신해부학에 이어 두경부해부학 등 악안면에 집중하여 상세한 악안면 교육을 받습니다. 한 예로 일반병리학 교과서입니다. 의과대학생과 같은 교재로 신장, 간 등 모든 장기의 병을 배우고, 피부질환도 배웁니다. 특히 본과 3학년 때부터 배우는 구강악안면병리학, 구강내과 등의 과목을 통하여 구강악안면에 나타나는 전신질환의 증상을 공부합니다. 이는 치과 치료 시 주의해야 하고, 또 환자가 몰랐던 병을 감지하여 해당 전문과에 의뢰하여야 하기 때문입니다. 한 예로 AIDS 환자인 경우 치과의사에 의해서 가장 많이 발견이 됩니다.
화면은 구강악안면병리학 교과서에 있는 전신질환이 안면에 나타난 환자들 사진입니다.
아울러 치과의사는 보톡스가 아니더라도 늘 응급사태에 대비하고 있습니다. 치과 치료는 치료 자체의 스트레스와 국소마취제와 같이 심장에 직접 영향이 가는 굉장히 위험한 약이 많기 때문입니다. 때문에 학부 때 교육과정에서부터 많은 시간이 응급처치에 할애되어 있으며, 개원의들도 보수교육 점수제로 정기적으로 응급처치 교육을 받고 있습니다.
약제사용의 금기나 부작용은 당연히 강조해야 되지만 또한 특정 목적을 가지고 지나치게 강조하는 것은 의사의 올바른 자세는 아닙니다. 예로 타이레놀 약전에 쓰여 있는 부작용입니다. 아나필락시스, 심근괴사, 무시무시한 말이 쓰여져 있습니다. 일부 의사들의 논리라면 이 약은 치과의사가 처방하면 안됩니다.
치과 진료 중 발생한 응급처치학 교재입니다. 이론이 아니라 아주 구체적으로 배웁니다.
치과의사들이 안면 보톡스 시 기본으로 숙지하는 주의사항입니다.
이제 치과의사들이 전신상태를 모른다는 편견이 없어지셨기를 바랍니다.
치과의사들은 이미 보톡스를 FDA 승인 오프라벨(off-label)로 안면 통증 치료, 이갈이, 사각턱, 턱관절 장애 치료에 주요한 치료수단으로 사용 중입니다. 사용하는 용량 또한 보통의 안면 미간 주름 치료에 쓰는 양보다 훨씬 많습니다. 하지만 의료분쟁중재원 등 실제 통계를 보아도 치과의사에 의한 보톡스 분쟁 건수는 거의 없다시피 하고 있습니다.
그 이유 중의 하나는 아마도 정식 교육이 아닐까 합니다. 구강악안면외과 교과서 한 권이 아니고 여러 과목에서 이미 보톡스의 모든 부분을 심도 있게 상세히 가르치고 있습니다. 교과서에 나오는 보톡스 미용 시술에 관한 부분입니다. 면허시험에도 보톡스는 지난 9년간 48문제나 출제되었습니다. 또한, 미용 목적의 보톡스 시술은 정식 수련과정의 항목입니다. 단순관찰이 아닌 실제 집도를 해야 하는 개수가 정해져 있습니다.
반면에 의과대학에서는 정식 교과서에 안면 분야의 보톡스 강의가 없습니다. 국가고시 출제도 없고, 수련 종목에도 들어가 있지 않습니다. 어디서 배우는 건지 궁금합니다.
현재도 치과의사들은 안면 부위 미용 보톡스 치료를 계속 발전시키고 있습니다. 최근 연세대학교 치과대학의 치과의사 김희진 교수는 그간의 발표한 논문 74편을 모아 안면부 보톡스와 필러의 신경해부학적 위치를 정확히 밝히는 책을 저술하였고, 세계적인 출판사에서 판권을 사서 발매 중입니다. 앞으로 전 세계 의사들이 보다 안전하게 보톡스 시술이 가능해질 만한 업적입니다. 이런 상황에도 치과의사가 안면부 주름 시술이 위법이라는 사실은 씁쓸하기만 합니다.
치과의사가 안면부에 보톡스 시술을 하였을 때 정말로 위험할까. 제가 이미 설명드린 대로 치과의사는 이미 이 분야에 충분한 자격을 가지고 있는 전문가입니다.
보톡스 관련 요약입니다.
결론을 말씀드리겠습니다.
이미 말씀드렸다시피 역사적으로 치과의사들은 안면부 환자들을 오래전부터 치료하고 있었습니다. 이러한 역사와 현재를 고려한다면 중첩 부위인 악안면 부위의 미용 성형 및 재건을 위한 외과 행위는 당연히 치과의사가 할 수 있어야 한다고 생각합니다. 하지만 역사적으로나 교육과정상으로 안면부 특수기관인 시ㆍ청ㆍ후각 기관의 기능에 대한 직접적인 치료 및 전신질환과 관련되거나 치과에서 다룰 수 없는 전문 피부질환 등은 당연히 치과 의료의 범위에서 벗어나야 할 것입니다. 미용과 치료의 목적으로 진료의 영역을 구분하는 것은 바람직하지 않습니다.
치과 의료는 특히 역사적으로 의학에 미용을 처음 접목시킨 분야입니다. 의과와 치과는 뿌리를 같이 하므로 중첩 영역은 필수입니다. 치과의사에 의하여 전신마취가 처음 발명되어 그야말로 외과학의 신기원을 이룬 바도 있습니다.
이제 마지막으로 의료인의 입장에서 치과의사에게 보톡스의 미간 영역 시술을 금지하는 경우와 허용하는 경우의 파급효과를 말씀드리겠습니다. 만일 본건에서 치과의사가 기타 안면부 보톡스 시술을 할 수 없게 된다면 판결에 따라 구강악안면외과의사의 기타 안면부의 다른 중요한 안면 치료행위도 혹시 금지될 수 있을 것으로 보입니다. 만일 그러할 경우 상상할 수 없을 정도의 많은 후유증들이 예상이 됩니다.
한 예로 경제적인 이유로 많은 안면 담당 의사들이 서울이나 대도시로 몰리고 있는 지금도 묵묵히 응급실 콜을 지키며 심야에도 뛰어나가 안면 외상 환자를 치료하는 구강악안면외과의사들이 있습니다. 이제 그분들의 평생의 노고가 불법의료행위로 치부되거나 앞으로 자칫 범법자가 될 위기에 처해있다는 점은 참으로 안타깝고, 무엇보다 앞으로 필요한 순간 적절한 도움을 받지 못할 환자들의 건강이 참으로 우려스럽습니다.
치과의사에게 미간 안면부 보톡스 시술을 허용한다 하더라도 일반 국민들이 걱정하는 문제는 발생하지 않을 것 같습니다. 이제까지 보톡스는 치과에서 많이 사용되어 왔고, 부작용은 어느 직역보다 안전하게 조절이 되어 왔습니다. 권익위원회의 의견이나 이번 재판도 모두 환자에게 사고가 나서 발생한 것은 아닙니다. 그 무엇보다 더 중요한 악안면 치료분야에서 국민들의 건강과 안전이 지금처럼 계속 지켜질 것이라고 생각됩니다.
최고의 지성이신 존경하는 대법원장님, 대법관님들의 현명하신 판단을 기대하겠습니다.
경청해 주셔서 감사합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 수고하셨습니다.
이어서 검사 측 참고인 강훈 교수님 의견진술을 듣기로 하겠습니다.
강 교수님, 직업과 직책을 말씀해 주시기 바랍니다.
○ 참고인 강 훈
예, 가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 피부과에 근무하고 있는 교수 강훈입니다.
○ 재판장 대법원장
예, 출석해 주셔서 감사합니다.
이 사건 쟁점에 관해서 15분의 범위 안에서 의견을 진술해 주시기 바랍니다.
○ 참고인(강 훈) 별지 조서와 같이 진술
○ 참고인 강 훈
예, 존경하는 대법원장님과 대법관님, 본 참고인은 보툴리눔 독소 시술에 대해서 본인의 지식과 경험을 바탕으로 다음과 같이 의견을 드립니다. 참고로 ‘보톡스’는 특정 회사의 제품 이름이기 때문에 본 참고인은 주성분 명인 ‘보툴리눔 독소’로 칭하겠습니다.
치과 의료행위의 정의 및 범위에 대해서 말씀드리겠습니다.
치과에서는 치아와 구강조직 질환 및 손상 등을 진단하고 치료합니다. 사회통념을 보더라도 대표적인 인터넷 사이트에서 ‘치과’를 검색해보면 치아와 그 조직 및 구강을 전문적으로 연구하는 의학이라고 정의하고 있습니다.
우리나라 유수의 치과대학 교수들이 집필한 교재의 내용을 보면 치과학의 범위를 치아와 구강조직기관으로 정의하고 있습니다. 외국에서도 치과 의료행위의 대상을 치아와 구강으로 설명합니다. 일본은 치아, 턱과 구강을, 미국은 구강, 턱, 치아와 치조골을 그 대상으로 하고 있고, 영국은 치아와 구강을 그 대상으로 하고 있어서 모든 나라에서 치과 의료행위의 대상을 치아와 구강 영역으로 한정하고 있습니다. 대만과 홍콩, 독일도 같은 견해를 취하고 있습니다.
다음은 우리나라와 외국의 구강악안면외과의 차이에 대해서 말씀드리겠습니다.
구강악안면외과가 치과의 한 전문과목이기 때문에 치과의사가 안면 측 전반에 걸쳐서 진료할 수 있다는 주장이 있습니다. 그러나 이 주장이 우리나라 현실에 과연 맞는 주장일까요?
알기 쉽게 외국과 우리나라의 구강악안면외과가 어떻게 다른지 그림으로 설명드리겠습니다. 왼쪽 그림은 외국의 구강악안면외과의 현재 위치를 보여주는 것으로서 외국 구강악안면외과는 순수한 치과의 전문과목이 아니라 의학의 한 분야인 악안면외과와 치학의 한 분야인 구강외과가 융합되어 새로운 전문과목이 만들어진 것입니다. 반면에 우리나라의 구강악안면외과는 순수한 치과의 영역인 구강외과가 단순히 이름만 구강악안면외과로 바뀐 것입니다. 즉 우리나라 구강악안면외과는 의학과는 아무런 관련이 없는 것입니다. 우리나라의 구강악안면외과는 과거의 구강외과에서 수련기간의 연장이나 의학 영역에 대한 수련과정은 전혀 추가되지 않은 상태에서 단지 이름만 구강악안면외과로 변경된 것입니다.
영국을 비롯한 대부분의 유럽 국가는 구강악안면외과의 요건으로 의사와 치과면허를 모두 요구하고 있습니다. 이것을 이중면허라고 부르며, 영문으로는 듀얼 디그리(Dual Degree)라고 합니다. 영국왕립외과의사협회는 구강악안면외과의사를 일반외과, 정형외과 등과 함께 외과의 전문분야, 즉 의학의 전문분야에 포함시키고 있습니다. 구강악안면외과에 안면을 처음 포함시켰던 독일의 경우, 독일의사협회는 구강악안면외과를 내과, 신경외과, 신경과 등과 동일하게 의학의 한 전문분야로 수련을 진행하고 있습니다. 미국의 경우 하버드대학교를 비롯한 유수한 대학에서는 구강악안면외과의사가 되려면 의사 면허와 치과의사 면허를 모두 갖춘 이중면허를 요구하고 있습니다. 또한, 이 대학들은 우리나라와 같은 3년이 아니라 6년의 수련과정을 거쳐야 하며, 외과, 마취과, 내과와 같은 의학의 주요 과목에 대한 교육과 수련을 의과대학에서 필수적으로 이행해야만 구강악안면외과의사가 될 수 있습니다. 단일면허로 운영되는 대학이 일부 있기는 하지만 이 대학에서도 의학 부분에서만 최소 1년 이상의 수련을 요구하고 있습니다.
2004년도에 ‘구강악안면외과의 이중면허에 관한 고찰’이라는 발표가 치과의 한 학회에서 있었습니다. 그 내용을 보시면, 대부분의 유럽과 미국에서는 단순한 구강외과에서 구강악안면외과로 발전하는 데 치과의사와 턱, 얼굴 영역에 관심을 가지고 있던 일반외과의사들이 깊이 관여하였다고 하였습니다. 또 이런 독특한 발전 배경과 영역의 특수성 때문에 대부분 유럽의 구강악안면외과는 그 수련을 위해서 이중면허를 요구하고 있다고 발표하였습니다. 즉, 구강악안면외과는 그 시작부터 이중면허가 필요한 것입니다.
우리나라 구강악안면외과는 외국 구강악안면외과와 전혀 다릅니다. 외국의 경우는 의사 면허와 치과의사 면허를 동시에 요구하고 있고, 치과 수련과정 외에 의학의 수련이 필수이며, 단일면허로 운영되는 경우에도 의학 부분에 최소 1년 이상의 수련이 필요합니다. 반면에 우리나라의 경우는 치과에서만 교육과 수련을 받는데 외국과 달리 전공의 수련과정이 3년으로 상당히 짧습니다. 그나마 우리나라 구강악안면외과의사는 전체 치과의사의 2%에 불과합니다. 즉 98%의 치과의사는 구강악안면외과의사가 아닙니다. 우리나라 구강악안면외과의사는 외국의 구강악안면외과의사와는 달리 단지 치과의사이기 때문에 얼굴 전반에 걸쳐서 진단과 치료를 할 수 있다는 주장은 잘못된 것입니다.
현재 양악과 구순구개열 수술을 치과의사들이 많이 하고 있다는 주장이 있습니다. 즉, 의학과 치과학이 중첩되는 분야가 있다는 것입니다. 하지만 양악과 구순구개열 수술은 치아와 구강 구조와 관련된 부분에서만 협력이 이루어지고 있습니다. 치과와의 중첩은 구강과 치아와 관련된 부분에서만 이루어지는 것입니다. 이 사건에서처럼 미간이나 눈가에서는 치과와 중첩될 이유가 전혀 없습니다. 왜냐하면 눈가와 미간의 주름은 표정 근육에 의해서 발생하는 것으로써 치아나 구강의 구조, 기능 및 저작근육 등과 전혀 관련이 없기 때문입니다.
치과에서도 보툴리눔 독소 시술에 대해 배우기 때문에 시술할 수 있다는 주장이 있습니다. 그러나 갑작스런 교육과정 편입을 통한 업무 범위의 자의적 확대가 과연 정당화될 수 있을까요? 화면에서 보시듯이 대한구강악안면외과학회가 2013년도에 편찬한 교과서 제3판에는 제2판에는 없던 보툴리눔 톡신, 필러, 지방이식 등을 다루는 악안면미용외과가 갑작스럽게 추가되었습니다. 그마저도 참고문헌 대부분은 치과가 아닌 의학 분야의 연구결과물입니다. 여기 잠깐 보시면, 보시듯이 제가 쓴 논문도 치과 교과서 참고문헌에 여러 편 언급되고 있습니다.
교육과정 편입을 이유로 할 수 있다는 이유라면 의사에게도 치과 진료를 당연히 허용해야 합니다. 오래전부터 지금까지 의과 대학에서는 치과학에 대해 배우고 있기 때문입니다. 예전에는 발치 정도는 집에서도 하였던 일입니다. 즉, 할 수 있다고 허용한다면 의사에게도 발치를 비롯한 치과 진료를 허용해야 합니다.
다음은 보툴리눔 독소 시술 관련해서 말씀드리겠습니다. 보툴리눔 독소 시술은 피부과의사와 안과의사에 의해 의학 분야에서 널리 사용하게 되었습니다. 그러나 미국의 FDA나 우리나라의 식약처에서 공식적으로 승인한 치과의 영역에 적응증은 현재까지 없습니다. 구강악안면외과 교과서에 기술된 보툴리눔 독소 시술에 관한 내용을 보면 ‘금기증은 임산부 외에는 없다’, ‘부작용도 거의 없다’라고 기술되어 있습니다. 하지만 이는 명백히 잘못된 것입니다.
보툴리눔 독소의 부작용이 치과 측은 거의 없다고 하고 있고 의사들은 안전하지 않다고 주장하고 있는데, 과연 누가 과장하고 있고 누가 은폐하고 있는 것일까요? FDA에 등록된 보툴리눔 독소 부작용을 분석해서 2005. 9. 미국 피부과 학회지에 발표된 논문에 의하면 미간 주름치료와 같은 미용 목적으로 사용할 경우에도 중대한 부작용이 36건 보고되었고, 치료 목적으로 사용한 경우에는 사망만 28건이 보고되었습니다. 심지어는 미간에 보툴리눔 독소를 잘못 주입하면 시신경이 손상되어서 시력을 잃을 수도 있습니다. 이런 현상은 대부분 갑상선 안병증과 같은 내과적 질환에서 문제가 되기 때문에 전신질환에 대한 이해가 없다면 환자에게 심각한 위해를 줄 수 있습니다.
외국의 치과의사들도 미용시술의 위험성을 경고하고 있습니다. 캐나다 토론토 치과대학 교수가 발표한 논문에 의하면, 치과의사는 부작용을 다룰 수 있는 본인의 업무 범위 내에서만 시술해야만 하고, 미간 주름에 대한 시술은 치과의사 업무 범위에 포함시키지 않았습니다.
미국 FDA가 2016. 1.에 갱신한 내용으로써 보톡스 미용 시술에 대한 부작용을 보면, 생명을 위협하는 심각한 부작용의 발생을 경고하면서 특히 호흡곤란이나 삼킴곤란, 독소의 원거리 효과에 대한 주의를 주고 있습니다.
독일 연방행정법원은 2014. 1. 치과의사의 보툴리눔 독소 시술과 관련해서 인중, 얼굴, 목 등의 주름을 제거하는 행위는 치과의사의 면허를 벗어난 행위로서 치아의료위반이라는 판례를 남겼습니다.
상황이 이러함에도 불구하고 보툴리눔 독소 시술의 위험성이 거의 없다고 할 수 있을까요? 보툴리눔 독소 시술을 받는 대부분의 환자에게 별다른 문제가 없다고 해도 단 한 명의 환자에게라도 심각한 부작용이나 위험을 겪게 된다면 확률의 높고 낮음을 떠나서 그 환자에게는 이미 100%의 문제가 되는 것입니다. 의료인이 자신의 의료행위가 간단하고 쉬운 것이라 생각하는 순간 위험은 찾아오게 됩니다. 그리고 그 위험은 환자의 생명과 건강에 직결될 수 있기 때문에 의료인의 주의의무는 늘 무거운 것입니다.
보툴리눔 독소 투여 금기에는 임산부만 있는 것이 아닙니다. 보툴리눔 독소에 과민한 환자, 중증 근무력증 등을 앓고 있는 환자들에게는 보툴리눔 독소를 투여해서는 안 되며, 갑상선 안병증 환자에게는 미간 부위 시술 시 각별한 주의가 필요합니다.
이 사건에서 문제가 된 미간 보툴리눔 독소 투여의 가장 흔한 부작용은 눈꺼풀 처짐입니다. 눈꺼풀 처짐은 2개월 이상 지속되는데 이럴 경우 우울증, 대인기피 등 사회생활에 큰 불편을 초래하기 때문에 환자 본인에게는 매우 심각한 상황으로 느껴지게 됩니다. 눈꺼풀 처짐을 치료하기 위해서는 녹내장 치료제로 쓰이는 안약을 투여해야 하는데, 이 약은 심혈관계 질환 등을 가진 환자에게서는 투여에 주의가 필요합니다. 이런 주의사항에 대한 판단은 인체 전반에 대한 교육을 받고 내과, 외과, 소아과, 산부인과, 응급의학과 등 주요 과목에 대한 공통적으로 수련을 받은 의사들이 제대로 판단하고 대처할 수 있습니다.
보툴리눔 독소 투여로 인한 부작용으로는 눈꺼풀 처짐 같은 비교적 흔한 것부터 폐렴, 심근경색 등 치명적인 부작용도 많이 보고되고 있습니다. 우리나라 식약처는 보툴리눔 독소 시술과 관련해서 2009년, 2013년, 2016년 수차례에 걸쳐서 의약품 안전성 서한을 배포해서 보툴리눔 독소 사용에 관한 주의사항, 부작용 등을 경고하고 있습니다. 식약처 경고내용에는 보툴리눔 독소가 국소부위를 떠나서 신체의 다른 부위로 확산해서 발생하는 보툴리눔 중독증, 방광 조절기능 상실 등이 언급되고 있습니다.
보툴리눔 독소 시술을 하기 위해서는 금기증과 투여할 때 주의사항을 신중하게 고려해서 부작용과 위험에 대한 지식을 갖추어야 하며, 부작용이 발생했을 때는 신속하고 적절한 조치를 취할 수 있어야 합니다.
그림에서 보시다시피 의사와 치과의사는 해당 면허를 취득하기 위한 교육과 수련과정에 큰 차이가 있습니다. 의사는 내과와 일반외과 등 인체 전반에 관하여 배우는 반면 치과의사는 치아와 구강 관련 질환을 치료하기 위해서 이런 분야만 배우고 있습니다. 치과의사는 전신질환에 대하여 충분한 교육이 이루어진다고 주장하고 있지만 국내 유명 치과대학의 최근 교과과정을 보면 전신질환에 대한 교육은 3학점에 불과합니다. 그조차도 전신질환은 구강이나 치아와 관련된 내용에 국한되어 있습니다.
결국 이상에서 보여드린 바와 같이 치과의사는 보툴리눔 독소 사용에 있어서 금기증과 적응증의 판단이 어렵고, 부작용에 대한 대처 능력이 부족하기 때문에 환자의 생명과 건강에 위험이 높아지게 됩니다.
다음은 안면부에 대한 시술에 대해서 말씀드리겠습니다.
안면부 시술은 치과의사가 할 수 없습니다. 안면은 전신질환 증상이 나타날 수 있는 부위이고, 안면 피부 내에 나타나는 피부질환은 매우 다양합니다. 그러나 치과 영역에서 공부하는 내용은 구강 부위의 수술에 수반되는 피부절개, 봉합, 창상 관리에 불과하기 때문에 치과의사가 안면부 시술을 하게 되면 국민건강에 위해가 초래될 수 있습니다.
전신질환이 안면에 나타나는 다양한 모습들입니다.
이 사진은 입가 주름을 보여주고 있습니다. 비슷해 보이지만 왼쪽 사진은 전신성 경피증 환자의 모습이고, 오른쪽 사진은 노화로 인해서 입가 주름이 발생한 모습입니다. 만약 전신질환에 대한 지식이 부족하다면 왼쪽 사진의 입술 병변을 입술에만 국한된 증상으로 오인할 가능성이 높을 수밖에 없습니다. 입술에 국한된 증상으로 오인해서 입술 주름에 보툴리눔 독소 시술을 할 경우 왼쪽 환자는 전신성 경피증 진단과 치료시기를 놓치게 됩니다.
구강악안면외과학회에서 2016. 3.에 발행한 구강악안면외과 실습서에 의하면 안면에 대한 내용은 전혀 없습니다. 그러나 안면에 대한 실습내용은 없는데 뜬금없이 다른 치과 교재에서는 진료범위를 자의적으로 확장해서 모발이식의 내용까지 포함하고 있습니다. 구강악안면외과 교과서 3판에는 보톡스, 필러는 물론 코 성형술과 지방이식술까지 포함하고 있습니다. 치과 교재에 보툴리눔 독소 시술 내용이 수록되어 있기 때문에 치과의사들은 보툴리눔 독소 시술을 할 수 있다는 주장대로라면 우리나라 치과의사들은 모발이식도 정말 할 수 있는 겁니까? 하지만 우리나라 치과의사들은 모발이식술을 할 수도 없을 것이고 해서도 안 됩니다.
다시 한 번 강조드리면, 우리나라 구강악안면외과와 외국의 구강악안면외과는 전혀 다릅니다. 피부과 전문의가 아닌 일반의사의 경우라도 의과대학에서 피부조직학, 병리학, 임상 피부과학, 피부에 대한 임상실습 등을 모두 배우기 때문에 피부에 관해서 치과의사의 전문성을 의사의 전문성에 비교하는 것은 그 자체가 무리입니다. 치과의사에게 안면 전반에 대한 진료를 허용할 경우 전신질환에 대한 진단이 어려워서 치료시기를 놓칠 수 있습니다. 결국 전신질환에 대한 진단과 치료가 지연되어서 국민보건에 위해를 가하고 환자의 생명과 건강을 제대로 보호받지 못하게 될 것입니다.
치과의사에게 안면 전반에 대한 진료를 허락하면 안 됩니다. 그 이유는 치과의사는 안면부 시술을 위한 교육과 수련이 부족하기 때문입니다.
그런데 만일 교육을 많이 받았다고 해서 그 시술이 위험성이 낮으면 허용해도 정말 되는 겁니까? 의료인 면허제도와 무면허 의료행위 금지의 취지는 각 의료인으로 하여금 자신이 가장 잘할 수 있는 각자의 임무를 수행하도록 해서 국민의 생명과 건강을 지키는 제도라고 생각합니다.
다시 한 번 강조하고 싶은 점은 우리나라 구강악안면외과의사를 포함한 치과의사는 거의 100%에 가까이가 치과의사입니다. 본 사건은 우리나라 의료법에서 치아 건강을 치료하는 치과의사가 치아와 전혀 무관한 미간, 눈가 주름 치료에 보툴리눔 독소를 사용했다는 점입니다.
결론적으로 자신이 가장 잘할 수 있는 일에 집중할 때 그 체계는 원활히 작동할 것이며, 어느 하나의 직역이라도 엇나갈 때는 그 체계가 붕괴되고, 피해는 온전히 국민에게 돌아갈 것입니다.
경청해 주셔서 감사합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 수고하셨습니다.
두 분 참고인 의견 개진을 마치고, 이제 우리 재판부에서 궁금한 점을 물어보는 순서를 가지겠습니다.
먼저 저부터 시작하겠습니다.
변호인 측 참고인 이부규 교수님한테 제가 몇 가지 물어보겠습니다.
참고인께서는 이 치과 의료영역에 관해서 구강악안면외과를 주로 근거로 해서 안면도 치과 진료영역에 속한다고 이렇게 주장하고 있습니다. 구강악안면외과가 ‘구강’ 플러스 ‘악’ 플러스 ‘안면’이기 때문에 ‘안면’도 치과 의료대상에 속한다, 주로 이제 이런 취지인 것 같습니다. 그런데 안면이라는 용어도 뭐 법률용어가 아니기 때문에 사실 어디까지가 안면인지 분명한 것은 아닌 것 같습니다. 눈도 안면에 있지만은 시력 같은 것은 당연히 치과 영역은 아닐 테고, 망막 같은 것은 바깥에서 뭐 이렇게 보이지만은 그것도 치과에서 치료할 수 있을까 하는 의문이 좀 있을 것입니다. 그러면 귀도 해당이 되느냐, 고막도 해당이 되느냐, 뭐 이런 의문이 계속될 것 같고, 또 외형적인 부분을 의미한다고 이렇게 보면, 그러면 안면에 있는 피부병은 치과에서 치료할 수 있느냐, 또 종양은 어떠냐, 또 뭐 쌍꺼풀 수술도 그러면 안면에 하는 것이니까 치과의사가 할 수 있느냐, 뭐 이런 의문이 계속 꼬리가 이어질 것입니다.
그래서 단순히 ‘안면이 치과 의료대상에 속한다. 그러니까 보톡스 시술도 가능하다’ 이렇게 하는 것만으로는 뭔가 좀 석연치 않은 점이 항상 남는 것 같습니다. 뭔가 이게 치과 의료행위의 본질하고 관련해서 어디까지가, 안면이라도 ‘어디까지가 치과 의료행위이다’ 하는 정의를 내릴 수가 있어야 되는데, 그냥 안면이 치과 의료영역의 대상이다, 그래서 안면에 시술하는 보톡스 시술은 치과가 의료할 수 있다, 이것은 너무 지나친 비약이 아니냐, 뭐 이런 비판이 있을 수 있을 것 같습니다. 그런 점에 대해서는 어떻게 생각, 답변하시겠습니까?
○ 참고인 이부규
예, 참고인 이부규 답변드리겠습니다.
좋은 질문 감사합니다. 아까 제가 먼저 그 발표 중에 짧게 언급을 했었습니다만 저희 영역이 뭐 구강, 악, 안면 이렇게 다 포함된다고 해서 안면의 모든 부분을 다룬다는 것은 어불성설입니다. 저희도 의사이고, 의사는 양심에 따라서 환자를 진단하고 치료해서 좋은 결과를 얻게 하는 것이 의사의 소임이기 때문에 자기가 결코 잘할 수 없는 것, 그리고 잘하지 못하는 것, 또 뭐 요즘에 전문화 시대니까 저 같은 경우도 뭐 구강악안면외과라 하더라도 저는 대학병원에서 어떤 일부 특정 질환만을 보고 있습니다. 그래서 그런 부분에 대해서는 분명하게 우리가 경계를 짓는 것이 필요하다고 생각을 합니다.
그래서 그 기준은, 제가 그냥 조금 읽도록 하겠습니다. 저희가 생각하는 기준은 왜 그러면은 구강악안면외과가 그 치과에 속해 있고, 또 그 안면까지 다루게 된 역사가 있습니다. 그래서 그 질환을 치료하게 된 것은 아까도 말씀드렸듯이 치과대학이라는 게 이제 미국에서 시작되었는데 그 세계대전 때 치과의사들이, 어차피 외과에서 나왔기 때문에 기본 외과 술식은 가능합니다. 그분들이 전쟁터에서 여기 깨진 사람들을 어떻게 치료를 해줘야 되는데 여기 깨진 거를 치료해 줄 사람이 없는 겁니다. 그런데 왜 치과의사가 그걸 가능하게 했느냐, 여기가 부서진 뼈들을 맞추는데 기준인 퍼즐의 키가 바로 치아들이었기 때문입니다. 그 부서진 조각조각 난 거에 치아들이 박혀 있는데 치과의사들은 그 치아가 어디에 위치하고 어떻게 맞춰져야 되는지를 알았던 겁니다. 그분들이 정확하게 위아래를 맞춰주고 했기 때문에 그분들이 전적으로 턱과 위턱을 담당을 하게 되었고, 그렇게 안면 외상 환자들이 다 그분들한테 오게 되니까 점차적으로, 뭐 여기만 치료하고 여기 치료 안 하고, 그 당시는 의학의 수준이 워낙 떨어질 때니까, 그래서 안면을 담당하게 된 겁니다.
그래서 지금 저희가 생각하는 부분들은요. 그런 역사적인 것과 또 저희가 교육받는 것을 다 포함하면 안면부 외상, 그리고 안면부 재건, 안면부 기형, 안면부 미용 성형, 사실 아까 그 제가 소개해드렸던 그 교수님이 구강악안면외과를 창설하신 분이기도 하지만 또 성형외과를 창설하신 분이기도 합니다. 그렇게 이쪽 분야의, 그 안면 미용에 대해서 치과의사들이 선구적으로 나서셨기 때문입니다.
그리고 넘어서는 의료행위는 다시 한 번 말씀드리면, 시각, 청각, 후각의 기능을 치료하는 의료행위나, 아니면 전신적인 질환을 치료하는 어떤 의료행위, 그리고 저희가 또 배웠지만 양심에 따라서 또 치료할 수 없는 부분들, 그런 부분들은 당연히 치과 의료행위에서 벗어나야 된다고 생각을 합니다. 아까 말씀드렸던 뭐 중이염이라든가, 아니면 뭐 안구 자체에 대한 치료라든가, 그런 것들은 절대로 치과 의료행위에 들어갈 수도 없습니다.
아까 말씀하셨던 모발이식, 안면의 범위에 두피는 들어가지 않습니다. 모발이식도 치과 의료행위에 들어가지 않습니다.
이상입니다.
○ 재판장 대법원장
아까 빨리 이야기를 해서 그러는데, 안면부외상 또 네 가지를 말씀하셨는데, 뭐 뭐였죠?
○ 참고인 이부규
안면 외상, 안면부 재건, 안면부 기형, 안면부 미용 성형, 이 재건에는 어떤 뭐 저희 많이 하고 있는 뭐 종양이라든가 어떤 그런 질환들도 좀 포함이 될 것 같습니다. 떼어내고 이제 더 붙여주는,
○ 재판장 대법원장
그러면 아까 제가 잠시 이야기한 쌍꺼풀 수술 같은 것도 여기에 포함됩니까?
○ 참고인 이부규
쌍꺼풀은 저는 하지 않습니다. 저는 하지 않지만 쌍꺼풀은 제 생각에 저희 구강악안면외과, 국제구강악안면외과학회 거기에 진료영역에도 나와 있고, 또 이미 그런 부분에 대한 기술을 저 개발하셔가지고 보고하신 분들이 있습니다. 그래서 쌍꺼풀 수술도 포함은 될 수 있지만 아까 말씀드렸듯이 뭐 시각에 어떤 장애를 일으키는 병적인 상황이라든가 이런 것들은 당연히 치과 의료범위에서 벗어나고, 단순한 미용 시술 이런 것들은 포함이 될 수 있다고 생각합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 감사합니다.
이부규 교수님께 한 가지 여쭈어보겠습니다. 아, 저, 강훈 교수님께 여쭈어보겠습니다.
우리 의료법은 아까 나왔듯이 치과의사의 진료범위를 치과 의료, 그리고 구강 보건지도라고만 규정하고 있고 더 이상 자세한 규정은 하지 않고 있습니다. 그런데 치과, ‘치과’라는 용어 중에 ‘치’자는 그 한자로 ‘이빨’을 뜻하는 것 아니겠습니까? 그래서 ‘그 문자 그대로 하면은 치과는 이빨만을 치료하는 것이 아닌가’ 뭐 이렇게까지 좁게 해석할 수는 있겠지만 그렇게는 아무도 생각하지 않을 것입니다. 예를 들어서 뭐 혀, 구강 안에 있는 혀 같은 것도 치과의 치료에 속한다고 저는 듣고 있습니다.
그러면 이 안면부는 치과 의료의 범위에 속하지 않는다고 이렇게 지금 강 교수님 말씀하시는데, 치과라는 것이 그 아까 이야기한 것 같이 단순한 이빨만을 치료하는 것은 물론 아닌 것 같고, 뭔가 하여튼 범위가 있어야 될 텐데, 그 범위를 그러면은 강 교수는 어디까지라고 생각하시는지, 그러면 그렇게 생각하시는 근거는 법에 규정이 없는데 무엇을 근거로 그렇게 생각하시는 건지, 그러면 다른 어떤 이 이빨하고 기능하고 연결되는 무슨 부위가 안면부에는 전혀 없다는 것인지, 그 점에 대해서 한번 말씀해 주시겠습니까?
○ 참고인 강 훈
참고인 강훈 답변드리겠습니다.
지금 말씀하신 것처럼 범위 문제에 대해서 논란이 많습니다. 그런데 우선 답변드리기 전에 오늘 사실은 이 사건과 무관한 구강악안면외과에 대한 이야기가 너무나 부각되고 있습니다. 실제로 이 시술을 하신 분은 치과의사이고, 그분이 어떤 저희가 생각하는 범위를 벗어난 미간 주름이나 눈가 주름에 보툴리눔 독소를 주사한 게 문제가 되는 것입니다. 우리나라 치과의사의 2%에 불과한 구강악안면외과 선생님들이 이거를 치료하신 게 아닙니다. 그런 의미에서 봤을 때 모든 치과의사들이 구강악안면외과 전문의도 아니시고 그분들이 안면을 다 다룬다는 거는 너무 확대해석하는 자의적 확대다, 저는 이렇게 생각하고 있고요.
두 번째로 이제 말씀드리면, 우리나라 설사 구강악안면외과의사라 할지라도 외국과 같이, 이중면허를 제가 아까 말씀드렸습니다. 이중면허를 갖고 계신 게 아니고, 외국과 같은 많은 의과 쪽 훈련을 받으시지 않았기 때문에 그 안면을 자유롭게 다룰 수 있다는 의견에 저는 절대 동의할 수 없습니다.
○ 재판장 대법원장
예, 그 점은 아까 이야기하신 것 같고, 지금 내가 질문하는 것만,
○ 참고인 강 훈
구강의 범위에 대해서는 우리가, 말씀하신 것처럼, 저는 법은 잘 모르지만, 의료법에 말씀하신 것처럼 치과는 치아와 구강 보건의 업무를 담당하시는 분들이고, 의사는 전체 전신의 건강을 담당하는 사람으로 규정하고 있기 때문에 그 이상의 더 이상의 어떤 확대 해석이나 이런 건 필요 없다고 저는 생각합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 좋습니다.
대법관님들 혹시 질의하실, 예, 박상옥 대법관님 질의하시기 바랍니다.
○ 대법관 박상옥
우리 강훈 교수님께 질의하겠습니다.
아까 그 보톡스, 보툴리눔의 부작용에 대해서 상당히 많은 말씀을 하셨는데, 한 가지 그러면 의문은 현재 그 치과에서 특히 뭐 이악다물기라든가 사각턱 수술, 이런 시술을 할 때 보톡스, 보툴리눔을 여러 가지 치료와 병행해서 시술을 하는 걸로 알고 있고, 그것이 특별하게 문제로 지적되는 것은 없는 것으로 알고 있습니다. 무슨 말씀이냐면, 치과의 본래 영역인 양악 수술이라든가 이다물기, 뭐 이갈이 환자들에 대한 보툴리눔을 시술하는 것은 상당히 치료 목적이기 때문에 소위 단위가 높지 않겠습니까? 그러면 그 단위가 높기 때문에 강 교수님 말씀하신 것처럼 훨씬 더 부작용이 많을 것입니다. 그런데 이번 사건과 같이 미간에 하는 것은 치료 목적보다 3분의 1, 어떤 것은 10분의 1 정도 단위만 쓰거든요. 그러면 얼굴이 강 교수님께서 말씀하시는 전신질환이 발현되는 그런 가장 확실한 그런 부위라고 한다면 턱 부위에 치료 목적으로 보툴리눔을 단위 높게 쓰는 그 부작용 때문이라도 치과에서 현재 그렇게 시술하는 것이 적절치 않다고 보시는 건가요?
○ 참고인 강 훈
예, 답변부터 말씀드리면 저는 적절치 않다고 생각합니다. 왜냐면 말씀하신 것처럼 미간이나 뭐 입 주변 주름 치료를 위해서는 소량의 보툴리눔 독소를 사용합니다. 하지만 그런 독소일지라도 그런 것들이 신경을 자극하거나, 혈관으로 들어가거나, 아니면 또 멀리 퍼져가게 되면 우리 특히 목 주변이나 이런 시술할 경우 목에 삼키는 근육을 마비시키고, 그로 인해서 음식물 연화가 곤란해지고, 또 이로 인해서 이런 것들이 폐 속으로 들어간다면 폐렴을 유발할 수도 있고, 아주 심각한 상황으로 가면 뭐 우리 셉시스(sepsis)라고 하는 그런 상태로도 될 수가 있습니다.
어떤 가능성들을 다 생각해야지 되고, 인체를 우리 마치 어떤 기계처럼 하나의 부품으로 볼 수는 없습니다. 그렇기 때문에 다양한 종합적인 판단에 의해서, 판단을 해서 주사를 해야 되는데, 턱에 같은 경우에 생각해서 고용량이므로, 이지만 별문제가 없을 거다, 이렇게 알고 계시는 분들이 꽤 많은데, 저희들이 어떤 자료 보고에 따르면, 그리고 실제 많은 보고들을 주변에서 봅니다. 턱에다가 주사를 맞으셔서 함몰이 온다든가, 오히려 이 안쪽, 구강 안쪽으로 점막이 헌다든가, 이런 경우도 꽤 많이 관찰할 수 있고요.
또 아무리 적은 용량을 통해서 아까도 잠깐 슬라이드에 의해 설명드렸지만, 눈꺼풀이 쳐지는 게 8주 정도 이상 지속됩니다. 8주 정도 지속되면 아무런 일을 할 수가 없습니다. 앞이 안 보이는 정도까지 떨어지기 때문에 그것이 아무리 적은 확률이라도 그 환자에 있어 생활에 있어서는 막대한 지장을 주게 됩니다.
그러니까 저희는 의료인으로서 어떤 질병이 약하고 강하고의 어떤 경중을 따지는 건 잘못된 생각이라고 생각합니다. 문제는 환자의 어떤 안정과 특히 이런 보툴리눔 톡신 주사를 하는 이유 중의 하나는 질병 치료도 있지만 미간 주름처럼 미용적인 목적으로 하는 경우도 있습니다.
안면에 있는 근육은 턱에 있는 근육과 다릅니다. 턱에 있는 근육은 뼈를 연결하는 근육이고요. 안면에 있는 근육은 뼈와 피부를 연결합니다. 사람마다 각자 고유의 표정 근육이 다릅니다. 그리고 특히 이런 표정 근육에서 발생하는 주름들은 이런 근육 주행이 사람마다 해부학적으로 미세하게 조금씩 차이가 있습니다. 그래서 거기에 따른 많은 경험이 필요하고요. 또 이 환자의 전신상태의 파악이 필요하기 때문에 저는 치과 선생님들께서 턱에 주사하는 것도, 조차도 그거는 잘못된 행위라고 생각합니다.
○ 대법관 박상옥
그러면은 우리 강훈 교수님 말씀은 그 치과에서 이 보툴리눔, 혹은 뭐 그것 관련된 시술을 하더라도 그 부작용 등에 대처할 수 있는 전신 뭐 임상이라든가 이런 것들이 부족하다,
○ 참고인 강 훈
예, 맞습니다.
○ 대법관 박상옥
이렇게 보시는 것입니까?
○ 참고인 강 훈
예, 의료계에서는 사실은 내가 못하는 영역이라면 다른 전문가한테 의뢰를 합니다. 내가 먼저 해놓고 문제가 생기면 의뢰하는 것은 저는 진정한 의료인이라고 생각하지 않습니다.
○ 대법관 박상옥
그러면 만약에 지금 이와 같은 시술을 뭐 일반적인 치과의사와 피부과라든가 성형과가 아닌 일반의, 일반의사가 보툴리눔 시술하는 거하고 두 개를 같이 놓고, 왜냐면 구강악안면치과의사가 보툴리눔 시술하는 거와 피부과, 이렇게 비교하지 않고, 또 뭐 구강악안면치과의사와 일반의사가 아니라 그냥 일반치과의사와 일반의사하고 평면상으로 비교하더라도 그 안전성이라든가 부작용의 대처능력도 차이가 있다는 말씀이십니까?
○ 참고인 강 훈
예, 맞습니다.
왜냐면 그 우리나라 치과의 전문의제도가 시작해서 현재 제가 아는 바에 따르면 치과 전문의 숫자가 전체 치과 선생님들의 10%가 안 되는 걸로 알고 있습니다. 그런데 대부분 의과 내에서는 사실은 어떤 자기가 전공과목을 하기 전에도 이미 인턴이라는 과정에서 내과, 외과, 산부인과, 응급의학과, 마취과 등을 다 두루 돌으면서 전반, 신체 건강에 대한 전반에 대해서 공부하고 습득하게 되는 그런 기간을 갖습니다. 때문에 일반치과 선생님들보다 보툴리눔 주사를 일반의사들이 했다고 해서 그 차이를 갖다가 비교한다는 건 아예 출발선이 다른, 저는 그 생각이라고 생각합니다.
○ 대법관 박상옥
강 교수님께 한 가지만 더 말씀, 질의드리면, 아까 우리 그 이부규 교수님 통해서 나온 말씀입니다마는 그 치과 의료현장에서 안면 기형이라든가 혹은 그 안면 열상, 특히 응급실에서 뭐 환자가 왔을 때 여러 가지 안면 외상을 처치ㆍ치료하고 있다, 현재 의료현장에서, 그와 같은 점에 대해서 우리 일반의료, 의사, 의료계에서도 그런 사실 인식하거나, 알고 있거나, 혹은 그런 점에 대해서도 여러 가지 문제점을 제기해오고도 있나요?
○ 참고인 강 훈
원칙적으로 말씀을 드리겠습니다.
구강악안면외과, 대한민국 구강악안면외과 전문의 치과 선생님들께서는 구강 내에 어떤 열상이 있거나, 쉽게 해서 피부가 절개가 되는 경우에는 구강악안면외과 선생님들이 다루시는 게 저는 맞다고 생각합니다. 그 외에 얼굴 전반에 걸친 열상은 뭐 현재 의사들에서, 성형외과, 특히 주로 성형외과 선생님들, 아니면 정형외과, 이비인후과 선생님들이, 신경외과 선생님들이 다 하고 계시는 일입니다. 저희들은 매일 하는 일이기 때문에 그걸 강조해서 말씀드리지 않았을 따름입니다.
○ 대법관 박상옥
우리 이부규 교수님께 좀,
○ 참고인 이부규
예.
○ 대법관 박상옥
아까 그 치과가 원래 일반외과 내지 일반의사 의료의 범주에 있다가 분화가 되었다, 그리고 뭐 역사적으로나, 특히 전쟁 직후 전쟁과정에서의 그 안면 열상 등을 처치ㆍ치료한 그러한 경험 등등으로 해서 결국 구강악안면외과라고 하는 그런 분야도 생겼다 하는 말씀을 하시는 것 같은데, 과연 그렇다면은 여기까지 나타난 자료에 보면은 말이죠, 소위 지금 이 교수님이 말씀하시는 그런 안면 열상이나 기형 등등의 그 진료가, 이 사건이 2012년 이루어졌고 지금 현재까지 이제 진행중입니다마는, 소위 구강악안면에서의 보툴리눔, 혹은 안면 필러라든가, 이런 등등에 관한 교과과정에서의 교습, 뭐 실습 이런 것들은 2013년 이후에 반영이 된 것이다, 그러니까 뒤늦게 치과 영역에서 그 직역을 확대하기 위해서 의도적으로 교과과정에 집어넣은 것이다, 그 전에 전통적인 치과에서의 뭐 교과서라든가 이런 서적에는 그렇게 치과의 영역이 정의되어 있지 않다, 치아, 구강, 뭐 치조골, 잇몸 등으로 되어 있다, 그러면 이 교수님 말씀대로 만약 그와 같은 것이 정말 치과에서 역사적이고 전통적으로 다루어졌던 분야라면은 왜 그 기존에 있었던 치과 교과서에는 왜 그와 같은 기술이, 뭐 제가 과문한 탓인지 당연히 뭐 전문분야이기 때문에 잘 모르겠습니다마는 보이지 않은 것 같은데, 그것은 어떤 뭐 특별한 이유가 있습니까?
○ 참고인 이부규
참고인 이부규 말씀드리겠습니다.
먼저 그 2013년 구강, 대한구강악안면외과 교과서 3판에 그 부위가, 그 부분이 들어간 거는 맞습니다. 하지만 뭐 우리 그 저희 교과서에는 구강악안면외과 교과서만 있는 게 아닙니다. 악안면성형재건외과학이라고 그 교과서는 뭐 제가 학부 때도 벌써 몇십 년 전에도 배웠고, 그 교과서에는 이미 다 그런 어떤 미용 재건 술식들이 자세하게 기록되어 있습니다.
그런 부분이 있고, 보톡스 미용 술식이 구강외과 3판에 들어간 부분에 대해서는 저는 이렇게 생각합니다. 저희가 이미 치과에서는 2002년, 3년에 많이 이제 사용이 시작됐었습니다. 그런데 아시겠지만은 그 교과서에 실린다는 부분은 그렇게 뭐, 어떻게 보면 이제 보톡스 시술이라는 게 굉장히 최신 술식이기 때문에 교과서라는 것은 굉장히 보수적이지 않습니까? 그래서 그런 부분들이 어느 정도 이제 검증이 되고 뭐 그러면서, 외국 교과서도 제가 보기에는 2000년대 초반에는 그런 기술이 전혀 없었습니다. 그러다 2000년 중반 이렇게 나오는 것 같고, 그리고 그 보톡스 부분에 대해서는 저희가 보톡스, 아까 제가 교과서 리스트도 보여드렸지만 보톡스를 꼭 구강악안면외과 교과서에서만 가르치지 않습니다. 구강내과 쪽이라든가 그런 쪽에 또 다양한 그런 교과과정이 있기 때문에 뭐 일반의과 선생님들은 뭐 배울 데가 워낙 많으니까 뭐 그런 좀 어떻게 보면은 간단해 보이는 것들은 안 배우시는지 모르겠지만 저희는 그런 부분도 하나하나 굉장히 좀 저희한테는 중요한 치료법들이기 때문에 많은 시간을 할애해서 배우고 있습니다.
○ 대법관 박상옥
예, 알겠습니다.
이상입니다.
○ 재판장 대법원장
예, 수고하셨습니다.
질의하실 분 있습니까?
예, 김소영 대법관 질의하시기 바랍니다.
○ 대법관 김소영
먼저 검찰 측에 한 가지 묻겠는데요.
일반의사들의 경우에는 전문과목에 상관없이 그 보톡스 시술을 할 수가 있고, 그리고 그게 치료 목적이 아니고 미용 목적이라도 면허의 범위를 벗어난다 이럴 것 같지는 않습니다. 그런데 지금 치과의사라고 해서 기소한 이유가 면허의 범위에 그게 미용으로 사용했기 때문에 벗어난다고 본 것인지, 아니면 악안면 부위가 아니기 때문에 벗어난다고 본 것인지, 그러면 치료의 목적으로는 사용해도 된다고 하고 있는 것인지, 그 면허의 범위에 관해서 어떻게 생각하고 있는지 말씀해 주시기 바랍니다.
○ 검사 허수진
예, 검찰 측 허수진 검사입니다.
먼저 그 기소한 내용에 대해서 말씀을 드리면, 그 두 가지가 다 포함이 됩니다. 지금 단순하게, 지금 저희가 그때 문제가 되었던 게 턱에도 실제로 시술한 내용이 문제가 됐었는데 그런 부분은 기소가 되지 않았습니다. 턱에 실제로 문제, 악관절에 문제가 있었고, 그 부분에 시술한 부분은 혐의에서 제외가 되었고, 실제로 제일 처음으로 문제를 삼는 거는 당연히 그 구강, 구강의 범위에 포함되지 않는다는 것이고, 그리고 지금 눈가나 미간에 대해서 지금 뭐 이갈이 시술이라든가 이런 부분에 대해서 당시에 주장을 했었는데 그 부분에 대해서 받아들여지지 않고 미용, 단순한 미용 목적으로 했다는 부분도 같이 문제가 된 것이고요.
아까 또 두 번째로 질문하신 것 같이 의과랑 치과의 차이에 대해서는 그 단순하게 제가 보기에는 교과과정만 가지고 판단하기는 굉장히 어렵다고 봤습니다. 실제로 과연 그 실습 내용에 대해서 주장을 하고 있는데, 실제 우리나라 돌아가는 치과나 의과에서의 실습과정, 인턴, 레지던트, 실제로 제가 알기로는 치과는 수련과정을 받는 경우도 굉장히 저조한 것으로 알고 있습니다. 의과는 대부분이 다 의과 뭐 인턴, 레지던트 과정을 뭐 수료를 하지만, 지금 현재 치과 같은 경우에는 그런 률도 굉장히 떨어지고, 실제로 과연 인체 전체에 대한 이런 것들을 다 교육을 받고 있는지 굉장히 의문스러운 점도 있었고요.
어쨌든 다시 정리해서 말씀을 드리면, 기소한 부분은 두 가지를 다 포함한 거고, 악안면에 대한 범위, 그리고 미용 목적 모두 다 문제가 되었다고 판단을 한 것이고요. 여전히 그 교육과정이라든가 그런 부분을 보더라도 실질적으로 인체 전체에 대한 그런 이해도는 치과의사에 비해, 그러니까 일반의사에 비해서 치과의사, 지금 구강악안면외과가 아닌 그냥 일반치과의사들이 굉장히 조금 떨어지지 않나 그렇게 판단을 하였습니다.
이상입니다.
○ 대법관 김소영
예, 그러면 검찰 측 참고인한테 한 가지 질문하겠는데요.
지금 치과의사의 경우에는 그 전신 기능에 대해서 좀 지식이 부족하고 이해도가 떨어진다 그래서 이제 부작용이 생겼을 때 신속하게 대응하기가 어렵다, 이런 이제 말씀을 하셨는데, 그리고 이제 일반의사들의 경우에도 부작용이 생기면 협진 이런 것을 해야 되고, 뭐 여러 가지 말씀들을 하셨는데, 이상적으로 서울이나 이렇게 의사들이 많이 있고 신속하게 병원을 갈 수 있는 그런 데서는 이제 그 말씀이 타당할 것 같은데, 그렇지 않고 이렇게 의사들이 부족한 그런 지역에서는 부작용이 생기거나 이러면은 그 다른 일반의사들도 자기 전문과목이 아니면 그렇게 쉽게 대처하는 것이 가능할까, 이런 의문이 좀 듭니다. 그런데 지금 참고인께서 말씀하신 그 보톡스 시술로 인한 부작용의 경우에 신속하고 적절하게 대응한다는 것은 주로 어떤 조치를 말씀하시는지 그것 좀 말씀해 주시기 바랍니다.
○ 참고인 강 훈
예, 참고인 강훈 말씀드리겠습니다.
신속하고 적절한 대응이라는 거는 사실 있으려면 미리 환자의 전신상태에 대한 파악이 선행되어야 합니다. 그래서 저희들 입장에서는 단순히 미용 목적으로 온 환자일지라도 일반적으로 전신에 다른 질환은 없는지, 예를 들어서 결체조직 질환, 자가면역 질환, 심혈관계 질환 또는 본인이 혹시 드시고 계신 약제 때문에 이런 독소로 주사로 인해서 더 어떤 증상을 악화시키거나 하는 것들을 다 파악하게 됩니다.
결론적으로 어떤 일이 벌어진 다음에 대처도 중요하지만 일이 벌어지지 않기 위한 노력이 더 많이 이루어져야 된다는 거죠. 그런데 실제로 우리들이 흔히 알고 계시지만 이런 독소 치료가 마치 그냥 쉽게 할 수 있는 그런 치료방법으로 오인되어서 ‘누구나 할 수 있는 건데 왜 의사들만은 되고 치과의사는 안 되냐’ 이런 논리로 다가가는데요. 그거는 사실은 그런 개념보다는 전신질환에 대한 이해도에 따라서 독, 이런 보툴리눔 독소를 사용할지 말아야 될지, 또는 이 환자한테 적절한 용량은 얼마일지, 또는 이 환자한테 미용 목적으로 쓸 수 있는 근육의 주행방향이 어떻게 되니까 앞으로 어떻게 될 거다 하는 판단을 내리는 게 아무래도 저희가 훨씬 치과의사들보다는 낫다고 하는 의미로 생각하시면 되겠습니다.
○ 대법관 김소영
그런데 지금 말씀하시는 거를 보면 의사들이 지금 심각한 부작용이라고 지적하신 부분들은 대부분 일반의사들이 보툴리누스(botulinus) 시술을 했을 때 나타났던 것들이 아니었나, 그렇게 보입니다. 그러니까 미리 전신상태를 파악해서 부작용을 안 만들면 가장 좋겠지만 실제 그런 심각한 부작용이 생겼을 때 일반의사들은 어떤 조치를 신속하고 적절한 조치로 보시는지, 그 부분을 질문 드린 겁니다.
○ 참고인 강 훈
예, 그 답변내용이 아까 사실은 맥락이 같다고 저는 생각하는데요. 왜냐면 어떤 조치를 이루어지기 전에 선행해야 되는 것도 저희는 조치라고 생각합니다. 설사 말씀하신 것처럼 어떤 원치 않는 이상반응, 또는 중증의 부작용이 생겼다면 주변에 사실은 우리들이 어떤, 아까 말씀하신 것처럼 누구한테 먼 지방에 있는 계신 분들은 연락이 힘든데 어떻게 하시느냐 말씀하셨겠지만 최소한 산소호흡기나 어떤 우리 공기를 숨 쉴 수 있는 것들, 아니면은 기도를 확도한다라든가, 이런 것들에 대한 약제들, 또는 에피네프린(epinephrin)이나 이런 샥(shock)을 예방할 수 있는 기본적인 약제들, 그런 것들을 갖추고 있어야 된다고 보고요. 또 사실은 사전에 환자의 어떤 알러지 기왕력, 약물 복용력 이런 것들을 같이 다 기입을 하기 때문에 사실은 어떤 그런 문제가 생길 소지의 환자들을 굳이 미용 목적으로 지방에 동떨어져 있는 분이 사용은 안 하시겠죠. 그런 분들은 어떤 문제가 있다면 좀 대도시의 조치가 가능한 대형병원이 있는 곳으로 가시라고 아마 안내를 할 겁니다. 왜, 왜냐하면 내가 못하는 능력의 한계 밖의 일이기 때문에 그런 것들은 미리 조치를 해서 가시라 그럴 거고, 정말 아무런 문제가 없는 건강한 성인이시라면 간단한 이런 보툴리눔 독소 치료는 그분들이 알아서 잘 하시리라고 생각합니다.
○ 대법관 김소영
그러면 변호인 측 참고인한테 여쭤보겠는데요.
그 악안면성형외과, 악안면외과에서 배우는 그런 과목들이 모든 치과의사들이 다 배우는 과목입니까? 아니면 그 전문과목을 선택한 치과의사들만 이제 배우는 그런 과목입니까?
○ 참고인 이부규
예, 참고인 이부규 말씀드리겠습니다.
당연히 치과대학생들은 전체가 다 배우는 기본과목입니다. 기본과목이고, 아까 말씀드렸지만은 저희가 이제 1, 2학년 때, 제가 요즘 뭐 다 모든 대학의 교과과정은 다 모르겠지만 제 경험을 말씀드리면, 1, 2학년 때까지는 이제 그 전신을 배우고 그다음에 이제 악안면을 배우는데, 일반인들은 이제 뭐 보철이나 교정 이런 것만 배운다고 생각하시지만 거기부터 다시 기초를 합니다, 저희는. 그래서 저희가 전신해부학 책이 요만한데, 두경부해부학 책은 이만합니다. 그래서 그걸 본 3 때부터, 두경부해부학뿐만 아니라 뭐 구강 생리, 그러니까 이쪽 분야에 관련된 모든 기초과목을 다시 하거든요. 그거하고 아울러서 그다음에 이제 그런 임상과목들이 다 있습니다. 구강악안면외과학, 악안면성형재건외과, 구강내과, 뭐 여러 가지, 구강 모든 부분들을 다 다루고, 물론 수련과정으로 들어가면 거기서 이제 또 다시 우리가 실질적인 것, 그냥 어떻게 보면 이제 개론처럼 챕터, 챕터별로 배웠다면은 그땐 저희가 이제 실제 환자를 봐야 되니까, 치과는 기본적으로 외과에서 나오는 학문입니다. 그래서 저희는 내과는 물론 기본적으로 배우지만, 기본적인 전신은 알아야 되니까, 하지만 외과수술을 하는 데 모든 포커스가 맞춰져 있습니다. 치과 자체가 외과 아닙니까.
아까 뭐 위험한 것 말씀하셨지만 제일 위험한 약이 치과 국소마취제거든요. 리도카인(lidocaine), 에피네프린이 들어가 있는데, 그거는 바로 넣으면 심장, 심근 위축시키고, 혈관 쪼여서 혈압을 상승시키는 굉장히 위험한 약입니다. 그래서 치과는 저희가 뭐 보수교육 저희가 하나 뭐 자료 보여드릴 수도 있겠지만 굉장히 그런 응급처치, 왜냐면 요즘에 사고 하나 나면 바로 자기 뭐 인생이 망가지니까, 그런 것은 어느 뭐, 물론 일반의과의 다른 일반외과 선생님들 그런 분들에 대한 지식보다는 부족하지만 적어도 평균적인 일반의사 선생님들하고 비교했을 때 일반치과의사 선생님들의 어떤 그런 응급처치능력이라든가 뭐 그런 것들은 충분히 가능하다고 생각을 하고요.
아까 말씀 주신 거는 당연히 기본적으로 다 배우고, 또 실습도 있습니다. 실습도 다 있고, 저희가 뭐 그 수업시수도 보여드릴 수 있겠지만 의과대학하고, 저희는 어떻게 보면은 본과 3, 4학년 때부터 의과대학의 인턴과정이나 전문의과정을 들어간다고 보시면 됩니다. 본 3, 4 의과대학 선생님들이 전신 다시, 다시 전신으로 돌아갈 때 우리는 이제 한번 훑고 여기에만 집중하지 않습니까. 그런 상황입니다.
○ 대법관 김소영
예, 이상입니다.
제가 질문을 드리려고 했는데 미리 답변을 해주셔서 더 이상 묻지 않겠습니다.
○ 재판장 대법원장
예, 권순일 대법관 질의하세요.
○ 대법관 권순일
검찰 측에 묻겠습니다.
지금 이 사건 의료법위반의 분쟁의 전제로써 그 의료행위의 영역과 치과 의료행위의 영역의 그 경계를 확정 짓는 게 전제가 되고 있습니다. 그런데 이 문제는 그 사법기관인 법원보다는 보건복지부나 전문가인 대한의사협회, 대한치과의사협회가 함께 모여서 상의를 해야 될 문제이고, 만약 다툼이 있다면 국회에서 분명히 한 뒤에 이 문제에 대해서 형벌권을 실현할 것을 검찰은 구하는 것이 더 정도가 아닐까 이런 생각이 들어요. 사법기관이 이런 전문적인 문제에 대해서, 더군다나 법률용어도 아닌 용어에 대해서 먼저 판단을 구해야 될 만큼 무슨 검찰 측에서 그와 같은 특별한 형사정책적인 공익이 있는 것인가요?
○ 검사 허수진
예, 허수진 검사 답변드리겠습니다.
지금 사실 저는 중앙에서 의료사건만 한 3년 정도 전담을 해서 계속 처리를 해왔는데요. 지금 대법관님께서 말씀해 주신 부분에 굉장히 동감하는 부분은 실제로 굉장히 영역 간 다툼이 많습니다. 한의사, 의사, 치과의사 각 영역 간 다툼이 너무 많고, 실제로 저희가 유관기관이라든가 같이 협의도 해보려고 했고, 그런데 사실은 조금 이익단체들의 갈등 때문에 그렇게 하는 게 생각보다는 수월하지가 않았습니다. 그러다 보니까 조금 소극적인, 그동안 소극적인 결정으로 뭐 기소유예처분이라든가 그렇게 처분이 되어 왔고, 그리고 이제 이 사건 같은 경우에는 이제 조금 적극적으로 사실은 치과 의료행위를 벗어나는 행위라고 판단이 되어서 기소가 된 것으로 알고 있습니다.
지금 말씀하신 대로 솔직히 전 의료, 의료뿐만 아니라 각 기관이 모여서 협의를 통해서 정말 합리적인 결론을 도출할 수 있으면 좋겠지만 결국은 사실은 계속 지금 지속되는 다툼 속에서 저는 오히려 그 대법관님들께서 이번 판결을 통해서 그 면허제도라든가 그 각 직역의 영역에 대해서 좀 확고히 해 주시는 것도 하나의 방법이 아닐까 그런 의견을 가지고 있습니다.
지금까지 계속 유관기관과의 그런 조정이라든가 그런 것들은 계속 지속돼 왔었고 그런 노력을 해왔던 것은 사실입니다. 그런데 아직까지 결론을 내지 못하고 계속 직역 간에 갈등이 있어 왔던 부분입니다.
이상입니다.
○ 재판장 대법원장
예, 강 교수님께, 여기 이 보건복지부에서 지금 이 사건에 관해서 제출한 의견서가 있는데, 여기에 보면은 ‘언청이 수술과 광대뼈 수술 등은 의사나 치과의사 모두가 시행하고 있다’ 이렇게 의견서에 쓰여져 있습니다. 그러니까 이 말은 광대뼈 수술하는 것은 치과의사가 광대뼈 수술한다 하더라도 보건복지부에서 뭐라고 이제 뭐 위반이라고 하지 않는다는 취지 같은데, 그러면 광대뼈 수술 이것은 무엇을 의미하는지 저는 잘 뭐 확실하게는 모르겠지만, 이것은 구강하고 무슨 관계가 있습니까?
○ 참고인 강 훈
예, 참고인 강훈 답변드리겠습니다.
저도 제 전공과목은 아니기 때문에 정확한 답변이 될지는 모르겠지만, 제가 생각하는 의사로서의 기본적인 개념을 말씀드리면, 광대뼈 수술이나 언청이 수술들이 단순히 그것만이 문제라면 의사들이 해야 되는 게 저는 맞다고 생각합니다. 반면에 그런 어떤 구조물의 이상들이 치아나 또는 구강 건강과 밀접한 관계가 있다면 당연히 치과 선생님들이 하시는 게 맞습니다.
○ 재판장 대법원장
그러니까 이게 뭐 저기 저 치아나 구강하고 밀접한 관계가 있는지 없는지는 지금,
○ 참고인 강 훈
상황에 따라 달라질 수가 있기 때문에, 예를 들어서 씹는 게 잘 안 된다시다든가, 또는 그런 어떤 언청이로 인해서 턱이 튀어나와서 이가 잘 안 맞는다든가, 이런 경우라면 아무래도 치과 전문의 선생님들한테 의뢰하는 게,
○ 재판장 대법원장
언청이는 잘 뭐 저기 이해를 하겠는데 광대뼈는 이 부분을 말하는 것인데,
○ 참고인 강 훈
예.
○ 재판장 대법원장
이 부분하고 씹는 거하고 무슨 관계가 있습니까?
○ 참고인 강 훈
근육들이 옆에 연결된 것들이 있고요. 그리고 이제 그러다 보면은 또 통증이나 이런 것들이 유발될 수 있으니까 그런 것들을 줄여만 드린다면 도움이 될 것 같습니다.
○ 재판장 대법원장
어떻게 이 교수님은 치과의사니까 더 잘 아실 것 같은데, 광대뼈는 어디 치아 부분하고 어떤 기능이나 이런 것하고 관계가 있습니까?
○ 참고인 이부규
예, 뭐 기능하고는 관계는 당연히 있습니다. 그래서 저는 오히려 반대되는 약간 의견도 있는데요. 사실은 그 뭐 예를 들면 양악이나, 광대뼈도 좀 마찬가지이지만, 사실은 그, 뭐 이런, 여기서 이런 이야기가 정확할지 모르겠습니다만, 그 개인병원에서 이렇게 수술하고 이제 아무래도 부작용이 있는 사람들이 많이 오거든요. 그런데 그 기능을 좀 알고, 미용만이 아니라 기능을 좀 알고 뭔가 또 수술을 해나가고 그래야 되는 부분이 있는데, 뭐 좀 그런 게 아쉬운 점이 또 많이 있습니다.
광대뼈는 뭐 당연히 저희가 많이 하고 있는 수술이고, 또 뭐 양악, 광대, 뭐 악안면영역의 그런 어떤 뼈를 다루는 부분은 특히나 저희 구강악안면외과의 전통상 저희 뭐 많은 그 선학들이 개발해 놓은 방법들도 많고요. 저희의 영역입니다.
○ 재판장 대법원장
예, 박상옥 대법관님 질의,
○ 대법관 박상옥
우리 이부규 참고인께 한 가지, 지금 대체로 그 양측에서 말씀하시는 전체적인 취지 보시면, 특히 치과 영역에서는 일반의과 의료와의 중첩 부위가 있다, 중첩 분야가 있다는 걸 전제로 말씀을 하시고, 또 우리 검사 측 참고인께서는 그런 중첩 영역이라는 것이 거의 생각하기 어렵다, 치과는 구강과 치아 그것과 관련된 그 부위를 다루는 것이다라고 하는데, 우리 그 이부규 참고인 말씀을 들어보면은, 그러면 만약 예를 들어서 이비인후과 같은 경우에는 결국은 인후 같은 경우에는 구강 안의 혀라든가 뭐 타액이라든가 점막 등등을 교육도 하고 수련을 받을 텐데, 그리고 또 진료를 할 텐데, 아까 잠깐 뭐 지금 나왔던 말씀입니다마는, 그러면 이제 이비인후과하고 전체적인 치과의 구강 그 부위하고는 중첩이 됩니다. 그러면 뭐 점막이라든가 이런 것들은 당연히 신경이나 연결이 될 것이고, 근육도 연결이 되면은 이비인후과에서 결과적으로 치과의 그 전통적 영역이라고 하는 구강에서의 뭐 점막이라든가 경우에 따라서 근육, 이 부분도 뭐 중첩적인 거로써 진료가 가능하다고 볼 여지도 있을 것 같은데,
○ 참고인 이부규
예, 그럴 수도 있을 것 같습니다.
○ 대법관 박상옥
그런 부분에 대해서 어떻게 생각을 하시는지,
○ 참고인 이부규
사실은 그게 굉장히 어려운 부분입니다. 뭐 제가 법도 잘 모르지만 한의학과 예를 들어서 서양의학, 그러면 뭐 많이 그거는 철학도 다르고 역사가 달라서 우리가 구별이 좀 쉽지만, 아까 제가 역사를 좀 소개시켜드렸지만 치과학이 의과대학에서 분리가 된 게 아직은 뭐 유럽은 더 훨씬 늦었고요. 그 뭐 미국에서도 100년이 채 안 됐습니다. 100년 조금 넘은 정도, 뭐, 생각, 그러다 보니까 아까 뭐 제가 뭐 치과의사가 전신마취술도 개발했다 뭐 등등 하는데, 이런 중첩되는 부분은 뭐 피치 못할 부분이라고 생각을 합니다. 옛날에 의술이 발달하기 전에는 뭐 진짜 치과의사가 뭐 이빨만 하고, 보통 이비인후과 선생님은 귀만 보고, 뭐 피부과 선생님은 여기 뭐 이렇게 피부만 보고 이랬을 수도 있겠지만, 의술이 발달하고 의학지식이 늘면은 이것과 연관된 또 다른 부분의 질병, 또 그러다 보면 그것도 또 같이 봐줘야 되고, 이런 식으로 점차 점차 그런 부분들이, 뭐 전문과목이 느는 것만 봐도 아마 아실 수 있을 겁니다. 의학이 옛날에 시작할 때는 뭐 전문과목 자체가 없었는데, 지금은 뭐 몇 년에, 몇 년이면 또 뭐 새로 뭐 하나가 나오고 나오고 그러거든요.
그래서 그런 부분은 뭐 말씀대로 법원에서 이야기하는 것보다는 뭐 이비인후과 선생님, 뭐 저도 이비인후과 선생님 뭐 많이 잘 알고 친하고 그러지만, 그런 부분은 또 전문가들이 정말 환자를 위하는 마음으로, 뭐 솔직히 뭐 이런 보톡스 문제도 저는 개인적으로는 그렇게 생각합니다. ‘과연 이게 정말 환자를 위한 다툼인가’ 이런 생각을 하고 있습니다. 그래서 정말 우리가 전문가들이 모여서 어떻게 하면 우리가 가장 최우선은 환자의 어떤 건강과 안전이고, 그다음에 어떤 합리적으로 선을 만들고, 또 협진할 건 협진하고, 중첩되는 부분은 중첩되는 걸로 인정을 해서, 또 하다 보면 그런 부분이 있습니다. 중첩을 시켜놔도 또 거기에 잘하는 사람, 잘하는 분야가 있거든요. 뭐 언청이면 언청이, 양악이면 양악, 그런 부분이 또 생기는 겁니다. 그래서 자연스럽게 그거는 서로서로, 아까 말씀드렸지만 의사는 양심입니다. 우리가 칼로 딱 자를 수가 없거든요. 그래서 뭐 내가 부족한 건 또 의뢰를 하고, 또 의뢰를 받고, 이러면서 어떤 자연스럽게 그런 문제들을 해결해나가는 게 정말 참된 의료인의 자세가 아닐까 이렇게 생각합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 박병대 대법관님 질의하시기 바랍니다.
○ 대법관 박병대
피고인 변호인 측에 한번 물어보겠습니다.
지금 양쪽 참고인들 말씀은 의학전문지식에 기해서 구강과 뭐 양악 그다음에 그것 관련된 안면이 어디까지냐 이런 것을 가지고 말씀하시는데, 지금 우리 의료법 자체로는 치과의사의 면허 범위를 치과 의료행위라고 하고 있지 않습니까? 의학적인 전문지식과 상관없이 법률적인, 또는 뭐 사회 통념상으로 볼 때 과연 안면 전체가 다 치과 의료행위의 범주에 속한다라고 인식하는 것이 맞는 것인지, 지금 피고인 측 참고인 말씀으로도 안면 중에서도 시각, 뭐 후각, 청각과 관련된 기능 회복의 문제는 치과 의료행위의 범주에 속하지 않는다라고 말씀을 하시던데, 반면에 그 안면에 뭐 미간의 미용, 성형 부분도 이것은 치과 의료행위에 속한다고 봐야 된다 이렇게 말씀하시고 있지 않습니까? 그것이 사회 통념상 지금 그렇게 연결이 되는 것이 받아들여질 수 있는지, 결국은 이 법률 해석의 문제는 제3자적 입장에서 봐야 될 텐데, 법률적인 의견 한번 이야기해보시죠.
○ 변호사 김수형
피고인 변호인 김수형 변호사입니다.
대법관님 지적, 질의하신 것을 잘 들었습니다. 그 대전제가 의료법상 치과 면허의 범위를 안면에 해당하는지, 뭐 범위에 관해서 명확히 기재되지 않은 것은 맞습니다. 그렇지만 의료법령 자체에 간접적으로 의료, 치과의사의 면허 범위를 간접적으로 알 수 있는 주문이 많습니다.
특별히 이제 지금 이 사건 쟁점 중의 하나가 치과의사의 의료면허 범위 안에 안면이 들어가느냐 아니냐 문제인데, 그것은 아까 제가 말씀드린 것처럼 그 간접적인 규정들이 많기 때문에 예를 들어서 제가 말씀드리겠습니다. 의료법 제9조를 보면, 국가시험과목에 관해서 특별히 치과의사의 국가시험과목을 시행규칙에 위임하고 있습니다. 그 시행규칙에 여러 시험과목 중의 하나가 구강악안면외과입니다. 또 의료법 43조를 보면, 진료과목, 뭐 의사에 대한 진료과목도 규정되어 있을 뿐만 아니라 치과의사의 진료과목에 대해서 규정되어 있습니다. 그것도 역시 시행규칙 제43조에, 41조에 위임되어 있습니다. 그 시행규칙을 보면 구강악안면외과가 치과의 진료과목에 포함이 되어 있습니다. 나아가서 의료법 제77조를 보면, 거기에 역시 시행령에 전문의의 전문과목을, 특히 치과의사의 전문의 전문과목을, 전문과목 중의 하나로 구강악안면외과를 들고 있습니다. 명백하게 의료법에 치과의사의 면허 범위가 무엇인지를 규정하고 있지는 않지만 이러한 같은 간접적인 규정을 통해서 구강악안면외과가 치과의사의 진료과목, 시험과목, 전문과목입니다.
따라서 안면이, 안면이 이 치과의사의 면허 범위에 포함된다는 것은 이와 같은 간접적인 규정을 통해서 명백히 알 수 있다고 생각이 됩니다.
다만 여기에서 말하는 ‘안면’이 지금 참고인께서는, 검찰 측 참고인께서는 ‘악도 안 된다’ 이렇게 말씀하시는 것 같고, 검찰 측이나 원심판결은 ‘악은 되지만 안면은 악과 관련된 안면만 된다’ 이렇게 또 주장하시는 것 같아서 저희들 입장에서는 여전히 구강악안면, 구강 그리고 악 그리고 안면은 아까 말씀드리는 의료법상의 간접적인 규정에 의해서 분명히 악안면외과가 치과의 의료범위에 들어가 있는 것이고, 나아가서 세계 어느 나라 구강악안면외과의사한테 물어보더라도, 어느 학회에 물어보더라도 안면의 경우를 그 악과 관련된 안면이라고 해석하는지, 또는 악의 경우에도 구강에 관련된 악에 한정해서 해석되는지, 이와 같은 논의는 전혀 없습니다. 일단 구강악안면외과가 치과의사의 면허 범위에 포함한다면 그것은 당연히 구강과 악과 또 안면을 의미합니다.
또 대법관님께서 말씀해 주신 것 중에 미용 목적으로 치과의사가 치료하는 것이 그, 특히 안면의 경우에 면허 범위에 포함되는지를 여쭤보셨는데 그것은 의사나 치과의사나 마찬가지입니다. 치과의사가 미용 목적으로 치료를 할 수, 의료행위를 할 수 없다면 의사도 마찬가지로 순수한 미용 목적으로 하는 의료행위도, 치료행위도 미용 목적으로 하는 미용행위도 의료행위에 포함되지 않아야 할 것입니다. 그러나 일반의사의 경우에는 순수 미용 목적의 의료행위는 할 수 있고 치과의사의 경우에는 순수한 미용 목적의 의료행위를 할 수 없다는 것은 그것은 논리에 맞지 않습니다.
만약에 순수한 미용 목적의 의료행위가 의료법에서 말하는 의료행위에 포함되지 않는다면 그것은 의사나 치과의사나 공히 일률적으로 적용되어야 될 것이라고 생각이 됩니다.
○ 재판장 대법원장
예.
이상 질의 없으십니까?
그러면 질의시간을 다 마치겠습니다. 질의에 성실히 답변해 주신 여러분께 감사드립니다.
이제 마지막 마무리변론 시간으로 들어가겠습니다. 우선 변호인 측에서 5분간 마무리변론을 해 주시기 바랍니다.
○ 변호인 김수형
피고인의 변호인 김수형 변호사입니다. 최후변론을 하겠습니다.
여러 차례 말씀드린 것처럼 구강악안면외과는 구강, 악, 그리고 안면을 치료하는 진료과목입니다. 그런데 우리나라의 경우 구강악안면외과를 치과의 진료과목으로 정하고 있습니다. 따라서 치과의사는 안면부 치료행위를 할 수 있고, 이 사건에서 문제 되고 있는 안면부 보톡스 치료도 당연히 허용됩니다. 보건복지부에서 고시하고 있는 치과의사 수련과정을 보더라도 미용 목적의 보톡스 시술을 치과의 면허 범위로 보고 있습니다.
보톡스 시술은 비교적 안전한 시술입니다. 설령 부작용이 있다고 하더라도 일시적이고, 전신적인 부작용은 거의 없습니다. 특히 이 사건과 같이 미용 목적으로 사용하는 경우에는 소량이 사용되기 때문에 부작용의 우려가 거의 없습니다. 또한 치과의사는 치과 의료에서 이미 보톡스를 많이 이용하고 있어 매우 능숙하게 보톡스 시술을 합니다. 그리고 치과의사는 치과대학에서 보톡스 시술에 대한 교육, 실습을 충분히 받고 있고, 이미 보톡스 분야에서 많은 논문과 서적을 발표해서 커다란 학문적 성과도 이루었습니다. 따라서 이와 같은 점을 고려한다면 치과의사가 안면 부위에 보톡스 시술을 한다고 하여 보건위생상 위해가 생길 우려가 높다고 할 수 없습니다.
만에 하나 안면부 보톡스 시술이 치과의사의 면허 범위 내의 의료행위인지 의문시된다고 하더라도 의료법 제27조 제1항의 해석원칙상 치과의사의 안면부 보톡스 시술을 형사처벌의 대상으로 삼아 처벌하는 것이 타당하다고 할 수 없습니다.
최근 헌법재판소는 의료법 제27조 제1항의 해석원칙을 밝힌 바가 있습니다. 즉, 면허된 것 이외의 의료행위의 범위는 보건위생상 위해의 우려 없이 이루어질 수 있다면 의료인에게 그 사용권한을 부여하는 방향으로 해석되어야 하고, 그 위반행위는 형사처벌의 대상이므로 죄형법정주의 원칙상 의료인의 입장에서 명확하고 엄격하게 해석되어야 합니다.
이와 같은 죄형법정주의 원칙에 비추어볼 때 치과의사의 안면부 보톡스 시술을 형사적으로 처벌하는 것이 타당한지 살펴보겠습니다. 의학과 치의학은 동일한 서양의학에 기초한 의료학문으로써 그 구분이 명확하지 않습니다. 치과의사는 오래전부터 안면 외상 환자를 치료해왔고, 현행 의료법령상 구강악안면외과는 치과의 진료과목이기도 합니다. 이러한 점을 고려한다면 안면부가 치과의사의 면허 범위 밖이라고 단정할 수 없습니다.
또한 지금 이 순간에도 많은 안면부 환자들이 치과의사에 의해서 치료받고 있고, 현행 보험체계상 치과의사의 안면부 치료에 대한 보험급여가 이루어져 왔습니다. 이처럼 안면부 치료행위는 치과의사에게 사회적으로 허용되어 온 진료행위입니다.
그리고 보톡스 시술은 치과 의료에서 많이 사용되고 있는 진료행위입니다. 치과의사는 치과대학에서 안면부 치료에 대한 충실한 교육과 실습을 받고 있고, 치과의사 면허시험에서 보톡스 치료에 대한 출제가 이루어지고 있습니다. 치과의사 면허시험을 통과한 치과의사의 경우에 보톡스 치료에 대한 전문성을 검증받았다고 볼 수 있습니다. 즉, 치과의사는 안면부 치료, 보톡스 치료에 대한 전문성을 확보하고 있습니다. 더군다나 보톡스 시술은 안전한 시술 중의 하나이고, 특히 이 사건에서 문제 되고 있는 미용 목적의 보톡스 시술은 더욱 안전한 시술입니다. 따라서 치과의사가 안면부 보톡스 시술을 한다고 하여 보건위생상 위해의 우려가 높다고 할 수 없습니다.
이상의 점을 종합하면 피고인의 안면부 보톡스 시술을 형사처벌의 대상으로 삼는 것은 죄형법정주의에 반하는 것입니다.
결론을 말씀드리겠습니다.
현재까지 의학과 치의학은 상호 간의 교류를 통해 많은 발전을 이루어왔습니다. 그런데 일부 의료집단의 이익만을 고려하여 그 영역을 엄격하게 나누어서 다른 의료집단의 진료행위 자체를 절대적으로 금지한다면 이는 의학발달의 퇴보를 가져올 뿐입니다. 무엇보다 이 사건의 결과에 따라서는 비단 보톡스 시술뿐만 아니라 이미 널리 시행되고 있는 치과의사의 안면부 치료행위 전부가 금지되는 결과가 초래될 수도 있습니다. 이는 현재까지 이루어진 치과의사의 수많은 의료행위를 위법행위로 만듦으로써 결국 의료서비스의 사각지대를 양산할 뿐입니다.
부디 이러한 사정을 감안하시어 피고인에게 유죄를 선고한 원심판결을 파기환송하는 판결을 내려주시기 바랍니다.
감사합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 수고하셨습니다.
이어서 검찰 측에서 마무리변론을 해 주시기 바랍니다.
○ 검사 김해수
존경하는 대법원장님과 대법관님들 앞에서 마무리변론을 함에 있어 강조하고 싶은 점은 전문직역인 의료인의 행위 역시 의료법이 정한 테두리 내에서만 허용되어야 한다는 점입니다. 즉 본건 혐의 유무를 판단함에 있어 가장 중요한 것은 현행 의료법 규정과 그 해석이라고 할 것인데, 현행 의료법은 의사는 의료와 보건지도를 임무로 하고, 치과의사는 치과 의료와 구강 보건지도를 임무로 한다고 규정하여 치과의사의 업무 범위를 치아 및 구강의 질병을 예방하고 치료하는 것으로 명확히 한정하고 있습니다.
과거의 치과의사는 치아 및 구강치료, 의사는 치과 영역을 제외한 인체 전반의 의료행위, 한의사는 침과 한약 등을 활용한 한방 의료행위만을 해왔습니다. 그러다가 최근 의사, 치과의사, 한의사 등 의료인의 수가 급증하면서 경쟁은 더욱 치열해졌고 이로 인해 직역 간 영역침범이 빈번해지면서 본건과 같은 법적 분쟁이 지속적으로 발생하고 있습니다. 하지만 의료인의 업무 범위에 대한 분쟁이 국민건강을 위협하는 결과를 초래해서는 안 될 것입니다. 국민들은 필요한 의료행위를 적정하게 수행하고 그 과정에서 발생할 수도 있는 의료상 위험에 대처할 충분한 능력이 있는 의료인으로부터 진료를 받아야만 합니다. 각 의료 직역 종사자들이 과거 자신들의 업무 영역이 아니라고 생각하는 분야를 넘어서서 의료행위를 하는 경우 필연적으로 그 부작용에 대해서는 함구하고 대신 위험성이 거의 없다는 점을 강조할 수밖에 없고, 더구나 이러한 정도의 가벼운 시술은 자신들도 충분히 교육받고 이에 대한 실습도 충분히 하였다고 주장하게 될 것입니다.
이 사건 보톡스 시술도 마찬가지입니다. 보톡스 시술은 약품명에 독소라는 표현이 들어가는 것처럼 그 자체로 위험성을 내포한 시술로서 단순하게 피부에 주사로 약물만 주입하면 되는 간단한 시술이 아닙니다. 앞에서 자세히 본 바와 같이 보톡스 시술로 인한 안면 통증, 안면 마비, 눈꺼풀 처짐과 같이 눈의 장애를 비롯하여 부정맥, 심근경색 등과 같은 심혈관계 질환까지 부작용으로 나타날 수 있으며, 심한 경우 아나필락시스와 연관된 사망 사례까지 발생할 수 있습니다. 따라서 이러한 위험에 대처할 전문적인 교육과 실무 경험을 갖춘 의사의 시술이 국민들의 신체의 안전을 보호하기 위한 필수적인 것이라고 할 것입니다.
이제 이 사건 변론의 결론을 말씀드리겠습니다.
의료법의 내용과 취지, 유관기관의 해석, 의학서적에 나오는 치과학의 개념정의, 외국의 사례, 의학과 치의학의 연혁, 각 의료 직역별 전문성 등을 종합하면 의사와 치과의사의 면허 범위는 충분히 구분됩니다. 또한 앞서 살핀 보톡스 시술의 부작용 및 그 부작용에 대한 의사와 치과의사의 대처능력의 차이 등을 고려하면 의료법상 치과의사가 할 수 있는 치과 의료행위는 치아를 비롯한 구강의 조직 및 그 치료를 위하여 불가피한 그 주위조직을 대상으로 해야 하며, 이 사건 보톡스 시술은 치과의사에게 허용된 치과 의료범위에 해당되지 않습니다.
의료행위를 논함에 있어서 무엇보다 국민의 안전을 우선해야 할 것이며, 이러한 취지에서 판단을 내린 원심의 판결은 타당하므로 피고인의 상고는 기각되어야 합니다.
모쪼록 사법부에서 이 사건에 대한 판결로 치과 의료행위의 범위를 명확히 하여 국민들이 안심하고 적정한 의료기관에서 진료를 받을 수 있도록 하여 주시기 바랍니다.
감사합니다.
○ 재판장 대법원장
예, 수고하셨습니다.
양측의 마무리변론까지 마치고 이상으로 변론을 종결하기로 하겠습니다.
그동안 훌륭하신 변론을 준비하신 변호인 측과 검사 측에 감사드리고, 또 아주 고매한 의견을 개진하여 주신 두 분 교수님께도 감사드립니다.
이 변론을 지켜보면서 방청하신 여러분 또는 시청하신 여러분들께서 이 문제가 매우 판단하기 어려운 문제고, 여러 가지 복잡한, 또 아주 근본적으로 아주 해결하기 어려운 문제를 내포하고 있다는 점을 잘 아시게 되었으리라고 믿습니다. 여러분, 깊은 관심을 가지고 대법원 변론을 시청하신 데 대해서 대법원에서도 감사드립니다.
대법원은 오늘 변론에서 심리된 내용과 기타 자료를 모두 참작해서 이 사건에 대해서 신중하게 결론을 내리도록 하겠습니다. 오늘 변론을 진행한 사건에 관해서 선고기일은 따로 결정을 해서 통지하도록 하겠습니다.
이상으로 오늘 변론을 모두 마치겠습니다.
